重型繼發腦室出血腦室灌流治療58例療效分析

崔元良 李通 曲民強

(河南省唐河縣人民醫院神內三病區 河南南陽 473400)

腦出血是臨床急癥,致死率和致殘率高,尤其重型繼發腦室出血死亡率和致殘率更高,預后極差,嚴重威脅人類健康,給社會及家庭帶來很大負擔。及時、有效清除血腫是挽救患者生命,降低并發癥,減少后遺癥,是提高患者預后生活質量的關鍵。我院自2007年10月至2011年11月開展腦室灌流治療重型繼發腦室出血,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者,男36例,女32例,年齡34～72歲,平均57歲;有高血壓病史21例,糖尿病史10例。原發出血部位:基底節46例,丘腦7例,腦葉2例子,中線結構移位者15例,所有病例均經頭顱CT證實;出血量多按田氏公式計算,最大約110mL,最小40mL(40～60mL45例、60～80mL9例、＞80mL4例),平均68.5mL。58例均有意識障礙,按格拉斯哥昏迷評分(GCS):3分6例,4～6分28例,6～8分18例,9～11分6例。手術至發病時間:4h以內16例,4～12h34例,12～24h8例,平均7.6h。

1.2 方法

所有病例內科常規治療的同時,均急診局麻下行原發血腫對側側腦室穿刺引流術聯合原發顱內血腫微創穿刺血腫清除術治療,術后用生理鹽水緩慢沖洗(根據出血時間及血腫液化情況沖洗20～40mL),盡量使兩管相通,之后血腫腔和側腦室分別注入生理鹽水5mL加國產尿激酶2～4萬U,夾閉引流管1～2h后開放持續引流,引流管抬高7～15cm。常規組,術后每8小時引流管內注入生理鹽水5mL+國產尿激酶2～4萬單位,夾閉1～2h候持續開放引流。灌流組術后1～2d常規生理鹽水沖管,兩管相通后額角引流管接250mL生理鹽水(28～32℃)輸液裝置,以30～40滴速度灌注,血腫側引流管滴液速度要和灌注速度相同(要用一次性注射液精確測量),灌注過程要嚴密觀察,入、出不平衡和堵管情況,立即停止灌注,少量生理鹽水沖管疏通后繼續灌流,一般1h左右流出液變淡或清,停止灌流,血腫腔和側腦室注入生理鹽水5mL加國產尿激酶2～4萬U,夾閉引流管1～2h后開放持續引流,引流管繼續抬高7～15cm,根據情況每日1～2次。灌流2～3次或引流液顏色發生異常,復查頭顱CT,血腫清除80%以上且除外再發出血,繼續注入尿激酶引流2～3d腦脊液黃變或清亮,夾閉引流管24h病情無明顯變化,拔除引流管,拔管后1周內腰穿腦脊液置換2～3次。對腦室血腫平均清除時間(天)、再出血例數、腦室擴大例數、術后3～6個月ADL能力評定等因素分析。

2 結果

常規組死亡5(17.2%)例,灌流組死亡4(13.7%)例,灌流組2例分別于手術當天及第2天再發大量出血迅速死亡;10例合并中樞性高燒,應激性胃潰瘍,給與物理降溫,制酸保護胃黏膜,其中2例救治無效進行性病情加重死亡,8例上消化道出血迅速好轉體溫下降,病情逐漸平穩;18例合并吸入性肺炎,經驗性或根據藥敏試驗選用廣譜抗生素,定時霧化吸入,強化翻身拍背吸痰等護理措施,后病情得到控制。常規組3例再發出血,2例死亡,其余病例治療過程15例合并中樞性高燒,9例應激性胃潰瘍,20例合并吸入性肺炎,15例合并水電解質紊亂,其中3例嚴重并發癥死亡。對腦室血腫平均清除時間(天)、再出血例數、腦室擴大例數、術后3～6個月ADL能力評定情況,見表1。表中數據用SPSS 13.0軟件分析,計量資料行t檢驗,對計數資料行χ2檢驗,P＜0.05差異有統計學意義。

3 討論

繼發性腦室出血是臨床上常見急癥,其死亡率、致殘率極高。重度繼發腦室出血的高死亡率及發病后短期內死亡,與發病時大量血液進入腦室,形成鑄型血腫阻塞腦脊液循環通道引起顱內壓增高,使病人癥狀迅速惡化,出現腦疝導致死亡有關[1]。腦室外引流可建立腦脊液循環旁路,迅速有效地解除梗阻,降低顱內壓,保護腦干功能,清除腦室內出血[2]。因此及時、有效的清除血腫,降低顱壓是減少腦干等繼發損傷,挽救患者生命、減少并發癥及致殘率的唯一辦法。一般原發血腫及腦室積血位置深,血腫外有較多正常腦組織和錯綜復雜分布血管,外科開顱血腫清除難度大、創傷重、效果差,對存活率及預后無明顯改觀,且技術條件要求高,花費昂貴;微創穿刺血腫清除術聯合側腦室穿刺引流術治療繼發腦室出血,取得了較滿意療效,但面臨再出血、引流管留置時間長、顱內感染、遲發交通性腦積水及遠期生活質量不高等問題。生理鹽水腦室灌流有以下幾方面有點:稀釋血腫,配合注入尿激酶促使血腫融化,加快血腫清除;稀釋出血后腦室內5羥色氨、兒茶酚胺等血管活性物質,促其排出,減少其對腦組織的進一步損傷;盡快清除腦室系統積血,減少炎癥細胞刺激因子IL-6分泌,減輕炎癥反應[3];促進腦脊液循環重新建立,避免腦室積血阻塞形成腦積水;直接降低腦部溫度(溫度不宜過低,30～32℃為宜,避免出現肌緊張、甚至抽搐),有腦保護,提高抗損傷能力,收縮血管,防止再出血作用。

表1 腦室灌流對繼發重型腦室出血微創血腫清除聯合腦室外引流術治療臨床效果影響(±s)

表1 腦室灌流對繼發重型腦室出血微創血腫清除聯合腦室外引流術治療臨床效果影響(±s)

組別 例數 再發出血 死亡 血腫清除時間(d) 腦室擴大 術后改良Barthel指數(分)灌流組常規組29 29 23 45 6±3 10±3 28 75±25 55±35 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

對58例繼發重型腦室出血病人隨即分為2組,均行側腦室穿刺引流術聯合原發顱內血腫微創穿刺血腫清除術治療。術后腦室灌流治療組,及時、有效的清除了血腫,縮短了留管時間及住院周期,減少了遲發性交通性腦積水等并發癥,提高了3～6個月ADL能力,常規引流組相對清除血腫時間長,腦室擴大例數多,3～6個月ADL能力低,2組差異有統計學意義(P＜0.05)。灌流組不增加再發出血、死亡率,2組差異不大,無統計學意義,可能跟樣本量小有關。綜上所述,繼發重型腦室出血應用原發血腫對側側腦室穿刺引流術聯合微創穿刺血腫清除術、引流管相通后間斷生理鹽水腦室灌流沖洗治療,配合尿激酶注入,可明顯縮短血腫清除時間,顯著減少并發癥、降低致殘率,提高長期生存質量及縮短住院周期,優于單純常規引流術治療,是搶救重型繼發性腦室出血患者的一種有效辦法,適合基層醫院推廣應用。

[1] 林瑞生,李榕,王荊夫,等.182例重度腦室出血不同方法腦室外引流療效分析［J］.中國臨床醫生,2008,36(11):49～50.

[2] 韓冬梅,馮桂玲.密閉引流管在腦室外引流術中的應用［J］.山東醫藥,2010,50(2):112.

[3] 袁州,張一凡.腦出血破入腦室患者血清IL-1b、IL-6動態變化及與腦循環動力學指標的關系［J］.中國實用神經疾病雜志,2011,14(5):5～7.