針刺“不寐四穴”為主治療中風后失眠臨床療效評價

陳曉軍,方針,陳利芳,楊丹紅,李霞

(浙江中醫藥大學附屬第三醫院,杭州 310005)

中風后失眠癥是中風患者常見的并發癥之一,嚴重影響中風患者的神經功能和生活質量的恢復。因此,治療中風后失眠具有積極的臨床意義。近2年,我們采用“不寐四穴”為主治療中風后失眠,并與常規針刺和藥物治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的105例患者均來自我院針灸科及康復科的住院患者,采用區組隨機法分為A組(“不寐四穴”組)、B組(常規針刺組)及C組(西藥組),每組35例。A組中男18例,女17例;平均年齡(70±8)歲。B組中男21例,女 14例;平均年齡(69±7)歲。C組中男20例,女15例;平均年齡(70±8)歲。3組患者一般資料經統計學處理,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[1]

睡眠潛伏期延長＞30 min;實際睡眠時間減少,每夜＜6.5 h;覺醒時間增多,每夜＞30 min。

1.3 納入標準

①符合“腦梗死”/“腦出血”和“失眠”的西醫診斷;②45歲≤年齡≤80歲;③1星期內未使用相關精神鎮靜藥劑的患者;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作、混合性卒中、心臟或其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞患者;②合并失語癥、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者;③有較嚴重的并發癥,如重度心衰、腎衰、癌癥等;④腦干、小腦梗死/出血者。

1.5 脫落標準

①不配合相關治療,依從性差,無法判斷療效者;②資料不全影響療效或安全性判斷者;③治療過程中發生意外事件而提前終止治療者;④因其他原因自行退出者(未滿觀察時間病情痊愈而自行停止治療者,不作為脫落病例)。

2 治療方法

2.1 基礎治療

臨床試驗期間,為確?；颊叩慕】岛桶踩?如患者患有病例排除標準以外的基礎疾病,則對與本病治療無關的藥物不作特殊的限制,但不得使用可能影響睡眠的精神類藥物。所有患者針對中風基礎疾病均行一般針刺治療。

2.2 A組

2.2.1 臨床選穴

主穴為申脈、照海(均雙側)、大椎、關元;肝郁化火型加期門、太沖、足竅陰,痰熱內擾型加曲池、豐隆、內庭,陰虛火旺型加大陵、三陰交、太溪,心脾兩虛型加血海、足三里、三陰交,心膽氣虛型加丘墟、內關、足三里(所有配穴均雙側)。

2.2.2 針具選擇

選用蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌一次性無菌針灸針,規格為0.30 mm×40 mm。

2.2.3 針刺方法

患者先取仰臥位,針關元、照海,得氣后均行捻轉補法,留針20 min;再俯臥取穴,針大椎、申脈,得氣后均行捻轉瀉法,留針20 min;配穴辨證取穴,按照“虛則補之,實則瀉之”的原則進行相應的捻轉補瀉。

2.2.4 治療頻次

針刺治療每日 1次,均在上午操作,每星期 5次,星期六、日休息,共治療4星期。

2.3 B組

主穴取照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠(參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸學》中“不寐”的針灸處方);配穴同A組,所有穴位均常規針刺,治療頻次亦同A組。

2.4 C組

口服艾司唑侖片(江蘇恩華藥業有限公司生產,批號為 H14021484),每次 2 mg,每晚 1次,于晚上 9:00睡前給藥,連續治療4星期。

3 治療效果

3.1 療效標準

按《實用中醫精神病學》[2]中失眠癥的療效標準擬定。

痊愈 治療后睡眠時間恢復正?；蛩邥r間在6 h以上,睡眠深,醒后精力充沛。

顯效 睡眠明顯好轉,睡眠時間增加3 h以上。

有效 睡眠時間較治療前有增加,但睡眠時間增加不足3 h。

無效 治療后失眠無改善。

3.2 睡眠質量評價標準

匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應用和日間功能障礙等7個成分共19個項目,每個成分按0分、1分、2分、3分計分,累積各成分得分為PSQI總分,總分范圍0～21分。每位患者治療前和治療后各進行一次調查,計算總分。

3.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件,由專人進行數據的醫學統計。計量資料采用均數±標準差表示,自身前后及組間比較用t檢驗;計數資料用百分率表示,采用卡方檢驗。使用意向性處理法(intention to treat,ITT)分析結果,即為了盡可能減少偏倚,兩組觀察期間脫落病例不予剔除,均按“無效”處理。

課題實施期間,A組1例因多次出現不能耐受的針刺疼痛而退出觀察;B組1例因病情變化轉科而終止觀察;C組3例因出現較為明顯的不良反應而提前終止觀察。3組共5例均按“無效”處理。P＜0.05為差異有統計學意義的標準。

3.4 治療結果

3.4.1 3組患者總體療效比較

由表1可知,A組愈顯率與B組和C組比較,差異均有統計學意義(P＜0.05),但A組總有效率與B組和C組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組總體療效比較 (n)

3.4.2 3組患者治療前后PSQI評分比較

由表2可知,3組治療前PSQI評分比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性;3組治療后PSQI值均有明顯下降(P＜0.01);組間比較,A組PSQI值下降較B組顯著,但差異無統計學意義(P＞0.05);B組與C組相比,差異亦無統計學意義(P＞0.05);但A組與C組相比,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3組患者治療前后PSQI評分比較 ( ±s,分)

表2 3組患者治療前后PSQI評分比較 ( ±s,分)

注:組內與治療前比較1)P＜0.01;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療4星期后A組 35 17.69±1.35 8.83±6.561)2)B組 35 17.80±1.28 11.54±6.261)C組 35 17.89±1.13 12.77±5.961)

3.5 安全性評價

3.5.1 針刺不良反應

針刺過程中,A組1例多次出現不能耐受的針刺疼痛而退出觀察;B組2例各出現一次針刺局部明顯的血腫,但均未影響后續的臨床觀察;兩組均未出現暈針、針刺局部感染等其他較為嚴重的針刺不良反應。

3.5.2 其他不良反應

臨床觀察中,C組有16例患者曾出現不同程度的白天精神萎靡、頭腦昏沉等不適,其中有3例患者出現較為明顯的上述不適;A組和B組僅有4例患者訴曾出現頭腦昏沉等不適,經分析,與針刺治療并無直接關系。

4 討論

據研究報道,在普通人群中,失眠癥的發病率已高達20%,并成為影響人們身心健康、生活質量和工作效率的第一問題[3]。而在中風患者中,失眠癥發病率更高,20%～40%腦卒中患者發病后會出現日間睡眠過多或失眠等不同形式的睡眠障礙[4]。睡眠障礙大多于卒中后1星期內即出現,卒中后3～4個月患者普遍存在睡眠障礙,且卒中睡眠障礙常持續1個月至3年[5]。張曉玲等[6]調查發現,失眠除了引起精神心理失調,還可加重中風患者的軀體癥狀。另外,與非失眠患者相比,有失眠的中風患者有更嚴重的中風后神經功能缺損、中風后的認知功能損害、更慢的神經功能恢復和更差的日常生活能力。目前臨床多采用中西藥、針灸推拿[7-10]等綜合方法治療失眠。

“不寐四穴”是指大椎、關元及申脈、照海這四個腧穴。大椎穴為督脈的重要腧穴,位于后正中線上,第7頸椎棘突下凹陷中,《針灸甲乙經》稱之為“三陽、督脈之會”,被視為“陽穴”之最佳代表穴,其可督一身之陽,能調動太陽、督脈之經氣,上榮腦髓。關元穴為任脈的重要腧穴。《針灸甲乙經》記載關元穴是“足三陰經、任脈之會”,為臨床上常用的保健要穴,乃是“陰穴”的最佳代表穴,其可任一身之陰,能調節任脈、足三陰之經氣,濡養全身。申脈位于外踝直下方凹陷中,為八脈交會穴,通陽蹺脈。照海位于內踝直下方凹陷中,為八脈交會穴,通陰蹺脈?！鹅`樞·脈度》:“蹺脈者……氣并相還則為濡目,氣不榮則目不合。”《靈樞·寒熱病》:“陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目?！币簿褪钦f蹺脈與人的睡眠關系密切,只有蹺脈功能正常,人們才能保持“晝精夜瞑”。當陽蹺脈氣盛時,則表現為精神振作,目開不欲睡;陰蹺脈氣盛時,則表現為目合而入睡。因此,根據不寐的中醫病機(陽不入陰),臨床上同時取大椎、關元、申脈及照海組成“不寐四穴”,以期潛陽入陰,調和氣血,不寐乃愈。

本研究結果顯示,治療4星期后,“不寐四穴”組的總有效率較常規針刺組和西藥組并無明顯提高,但愈顯率(痊愈及顯效率)較后兩組有顯著提高;“不寐四穴”組在降低PSQI值方面與常規針刺組相比并無明顯優勢,但仍要顯著優于西藥組。這表明“不寐四穴”組的總體療效要優于常規針刺組和西藥組。更重要的是,從安全性評價可以看出,“不寐四穴”組及常規針刺組,其不良反應的發生率要明顯低于西藥組,顯示了良好的臨床運用前景。

[1] 張遠惠,袁強.失眠的診斷及治療[J].國外醫學:精神病學分冊,1996,23(3):153-156.

[2] 王彥恒.實用中醫精神病學[M].北京:人民衛生出版社,2000:89.

[3] 世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類臨床指南與診斷要點[M].北京:人民衛生出版社,1993:145.

[4] Leppavuori A, Pohjasvaara T, Vataja R,et al. Insomnia in ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis, 2002,14(2):90-97.

[5] 費英俊,趙忠新,范偉女,等.輕度腦卒中急性期睡眠障礙影響因素和失眠者藥物干預的療效分析[J].解放軍醫學雜志,2010,35(2):212-215.

[6] 張曉玲,官俏兵.腦卒中患者的失眠問題調查[J].中華神經科雜志,2005,38(5):324-325.

[7] Yuan X. Clinical observation on acupuncture plus auricular point sticking in treating insomnia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(5):302-303.

[8] Yang LX, Ju YL. Clinical observation on suspended moxibustion at Baihui (GV 20) for insomnia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(1):42-43.

[9] Zhou J. Clinical observation on the management of insomnia with single-finger pushing manipulation plus medication[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(1):38-41.

[10] Li Y. Clinical observation on application of Jiao Tai Pill on Shenque(CV 8) in treating insomina[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(1):35-37.