羥乙基淀粉聯合小劑量尿激酶治療進展性腦卒中療效觀察

常景環 楊全玉

鄭州市第一人民醫院神經內科 鄭州 450004

進展性腦卒中（progressive stroke，PS）是指缺血性腦卒中發病后神經功能缺失癥狀輕微，但呈漸進性加重，在48h內仍不斷進展，直至出現較嚴重的神經功能缺損［1］。有研究表明，頸動脈粥樣硬化程度、頸動脈狹窄程度、軟斑及潰瘍斑是進展性缺血性卒中的危險因素［2］，因缺乏有效阻止腦卒中進展的手段，臨床預后相對較差，是腦卒中致殘和致死的主要原因。近來我們采用羥乙基淀粉注射液聯合小劑量尿激酶治療進展性卒中，取得較好臨床療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008-05—2010-12我院神經內科住院的急性進展性腦卒中患者70例，隨機分為2 組，觀察組36例，男19例，女17例；平均年齡（63±8）歲；臨床神經功能缺損評分（CSS）［3］（20.50±3.45）分。對照組34例，男20例，女14例；平均年齡（62±10）歲；CSS評分（21.30±5.68）分。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）經CTA 證實有頸內動脈系統粥樣硬化，均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的診斷標準［3］；（2）年齡＜75歲，血壓低于180／110mmHg；（3）起病后48h內神經功能缺失癥狀持續進展；（4）頭CT 排除腦出血；（5）具有血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質等血液生化指標及心電圖、胸片等常規輔助檢查結果；（6）家屬簽字同意。排除標準：（1）短暫性腦缺血發作、可逆性缺血性神經功能缺損、完全性腦卒中；（2）有出血傾向或出血性疾病，有嚴重心、肝、腎功能障礙；（3）不能堅持治療或因藥物不良反應中斷治療。

1.2 治療方法 觀察組：采用生理鹽水100mL＋尿激酶20萬U 靜滴，1 次／d，連續應用5d后改為腸溶阿司匹林100 mg／d口服；羥乙基淀粉250mL靜滴，1次／d，連續應用5d。對照組：采用生理鹽水100mL＋尿激酶20萬U 靜滴，1次／d，連續應用5d后改為腸溶阿司匹林100mg／d口服。2組在穩定斑塊藥物及適當調控血壓等方面治療相同。

1.3 療效評定標準 分別于治療前和治療后3、7、14、28d采用1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的臨床神經功能缺損評分標準（CSS）對2組神經功能缺損程度評分，并結合CSS評分進行療效評定：（1）基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%；（2）顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%；（3）進步：功能缺損評分減少18%～45%；（4）無變化：功能缺損評分減少17%左右；（5）惡化：功能缺損評分增多18%以上。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計處理，計量資料符合正態分布采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后CSS評分比較 觀察組和對照組治療后3、5、7、14、28d的CSS評分均明顯低于治療前（P＜0.05），但觀察組較對照組評分下降更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 2組CSS評分比較 （±s）

表1 2組CSS評分比較 （±s）

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2.2 2組臨床療效比較 觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療28d后臨床療效比較 （n）

2.3 不良反應 觀察組1例患者穿刺部位出現瘀斑，其余未見明顯不良反應，說明羥乙基淀粉注射液聯合小劑量尿激酶治療進展性腦卒中療效顯著，且安全性好。

3 討論

進展性腦卒中是動脈粥樣硬化性腦梗死起病方式之一，有較高的致殘率和病死率，嚴重影響患者預后，可能機制包括：（1）頸動脈狹窄及斑塊導致局部血流量減少，血栓的擴展或再形成及側支循環不良［4］；（2）梗死部位，尤其是大腦中動脈起始部或主干支狹窄，故認為進展性腦梗死屬皮質下分水嶺腦梗死，血壓下降后可引起動脈遠端血流灌注壓下降，在側支循環不良的部位供血量明顯減少發生梗死。有研究發現，進展性腦卒中患者早期血壓降低會減少供應腦缺血半暗帶的血壓依賴性血供，而腦卒中急性期適當升高血壓可減輕神經損傷［5］，以上機制為我們溶栓及擴容治療提供了理論依據。

尿激酶（urokinase，UK）被認為是比較理想的溶栓藥物，可激活血栓內的纖溶酶原，使無活性纖溶酶原轉為有活性的纖溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，我們采用小劑量尿激酶可溶解動脈管腔內新近形成的以紅細胞和纖維蛋白為主要成分的微血栓，從而改善組織供血，小劑量尿激酶既達到了溶解血栓目的，又避免了大量應用導致的出血［6］。羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質量復合物，而HES 130／0.4是新一代中分子羥乙基淀粉產品，具有獨特理化特性和良好的擴容效果，改善微循環和較小的不良反應，增加劑量對凝血功能也無明顯影響。王哲銀等［7］研究顯示，中分子羥乙基淀粉可顯著降低紅細胞聚集指數，降低血沉方程K 值，降低低切全血黏度，使紅細胞間聚集性減弱，從而有效改善微循環。HES 130／0.4應用于擴容治療還可促使炎癥因子釋放下降，上皮細胞黏附分子表達下降，可溶性黏附分子濃度降低，改善微循環，減少內皮激活，從而降低內皮損傷，減少炎癥反應。

本研究顯示，羥乙基淀粉聯合小劑量尿激酶與單純使用尿激酶比較，在治療的前5d2組均能顯著改善神經功能缺損，阻止病情進展，但前者對神經功能缺損評分影響更大，且在基本痊愈率方面也明顯高于單純使用尿激酶組，明顯減少了進展性腦卒中的致殘率；在治療后期，2組雖然仍有進步，但趨勢已趨平緩。可能機制：一方面抗凝阻止血栓的擴展或再形成；另一方面擴容提高了腦組織的灌注壓，增加了腦血流量，改善缺血區的血供［8］。本研究對照組中4 例患者惡化，可能與缺血區的血供未能及時改善有關。

羥乙基淀粉聯合小劑量尿激酶治療進展性腦卒中有效率高，預后較好，且無嚴重不良反應，適宜臨床推廣應用。

［1］魏艷花，藺慕會，李曉久.進展性卒中的診斷及其與同型半胱氨酸的關系［J］.中風與神經疾病雜志，2010，27（3）：282-283.

［2］易興陽，陳存木，池麗芬，等.頸動脈粥樣硬化與進展性缺血性腦卒中的關系［J］.中華神經科雜志，2006，39（6）：388-391.

［3］全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995 年）［S］.中華神經科雜志，1996，29：381.

［4］Rahme R.Acute ischemic stroke in the setting of cervical carotid occlusion：aproposed management strategy［J］.World Neurosurg，2011，76（6）：S60-65.

［5］Gastullo J，Leira R，Garcia MM，et al.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］.Stroke，2004，35（2）：520-526.

［6］周少瓏，張倩.小劑量尿激酶聯合奧扎格雷鈉治療急性進展型腦梗死的療效觀察［J］.現代預防醫學，2008，35（13）：2 565-2 569.

［7］王哲銀，任永功，王定一，等.中分子羥乙基淀粉對血液流變學影響的臨床研究［J］.中國血液流變學雜志，2005，15：357.

［8］付海龍，呂曉紅.進展性缺血性卒中預測與治療的研究［J］.中風與神經疾病雜志，2008，25（3）：378-379.