血壓晝夜節律與老年高血壓合并2型糖尿病患者認知功能的關系

徐軍霞 王建軍 詹開宇 吳海棠 (南京軍區福州總醫院干部病房二科，福建 福州 350025)

糖尿病與高血壓均是認知功能障礙的危險因素。研究證實糖尿病和高血壓對認知功能障礙有相互疊加的作用〔1，2〕。高血壓患者血壓晝夜節律的改變與靶器官損害顯著相關。目前有關血壓晝夜節律與老年高血壓合并2型糖尿病(T2DM)患者認知功能的報道尚不多見，而血壓晝夜節律消失(超杓型和反杓型)與老年高血壓合并T2DM患者認知功能下降的文獻尚未見報道。本研究探討24 h動態血壓晝夜節律對老年高血壓合并T2DM患者認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 入選于2006年1月至2009年5月在我院門診及住院的60歲以上初診高血壓合并T2DM患者246例(觀察組)，男119例，女127例，年齡60～90歲，平均(75±15)歲。高血壓入選標準參照中國高血壓防治指南(2005年版)的診斷標準:收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。T2DM診斷標準參照中國糖尿病防治指南的標準:有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。排除標準:有嚴重心臟病和腦血管意外者、不能從事日常活動者、繼發性高血壓者、血脂異常、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、惡性腫瘤和嚴重肝腎功能不全者。另入選同期健康體檢者為正常血壓對照組(對照組，n=100)，男53例，女47例，年齡60～86歲，平均(73±13)歲。所有入選對象均簽署知情同意書，該研究已得到醫院倫理委員會的批準。

1.2 基礎資料 采集病人性別、年齡、身高及體質量等一般資料，并計算BMI。FPG、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均于院內檢驗科完成，質控符合國家標準。

1.3 認知功能檢查 采用在簡易智能狀態檢查(MMSE)基礎上略加修改的適用于老年人的認知量表。在老年人中認知能力的測量是根據問卷C部分(能力測試)除去C2-2以外的所有24個小問題計算得到。問卷C(能力測試)部分包括C1部分(定向能力)、C2部分(即時記憶力)、C3部分(注意力及計算能力)、C4部分(回憶能力)和C5部分(語言、理解與自我協調能力)。這24小題中，問題C1～C6“一分鐘說出的食物數”作為7分(即每說出一個食物計1分，說出7個及7個以上為7分)，其他23小題各為1分，共計30分。調查由主管高年資主治醫師負責。

1.4 24 h動態血壓監測 采用無錫中健科儀有限公司的無創動態血壓監測儀(型號CB-2300)。將檢查目的、注意事項向患者及家屬交代清楚，取得其知情同意。白晝(08:00～20:00)每15 min測量一次，夜間(20:00～08:00)每30 min測量一次，測量有效次數＞80%為有效測量。佩帶監測儀注意事項:①測量兩臂血壓，袖帶佩帶于血壓高些的手臂，多為右臂。②囑咐受檢者在監測過程中不得隨意移動袖帶，以免袖帶松動或脫落。③囑咐受檢者在每次記錄器自動測量過程中，上肢應保持靜止和放松狀態。④睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數的正確性。⑤測量之間的時間從事日常活動。測量記錄的舍棄標準:收縮壓＞260 mmHg或＜70 mmHg，舒張壓 ＞150 mmHg或 ＜40 mmHg，脈壓 ＞150 mmHg或 ＜20 mmHg。

1.5 觀察指標 ①24小時平均收縮壓(24 h SBP)、24小時平均舒張壓(24 h DBP)、24小時平均脈壓(24 h PP)和24小時平均壓(24 h MBP)。②白晝平均收縮壓(DSBP)、白晝平均舒張壓(DDBP)、白晝平均脈壓(DPP)和白晝平均壓(DMBP)。③夜間平均收縮壓(NSBP)、夜間平均舒張壓(NDBP)、夜間平均脈壓(NPP)和夜間平均壓(NMBP)。④夜間血壓下降率(ΔMBP):ΔMBP=(DMBP-NMBP)÷DMBP×100%。ΔMBP數值＜10%者為非杓型血壓，10% ～20%者為杓型血壓，＞20%者為超杓型血壓，夜間血壓不降反升的為反杓型血壓(ΔMBP＜0%)。

1.6 統計學分析 使用SPSS13.0軟件包進行統計分析。符合正態分布且方差齊性的計量資料以s表示，組間比較采用成組設計的單因素ANOVA方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗或q檢驗。

2 結果

2.1 觀察組與對照組一般臨床資料比較 觀察組血壓和FPG水平顯著高于對照組(P＜0.05)，但兩組間年齡、性別比例、受教育年限、BMI、TC、TG、HDL-C和LDL-C等指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 觀察組與對照組認知功能比較 觀察組MMSE總得分明顯低于對照組(P＜0.05)，MMSE各組分中記憶力、注意力和計算力及回憶力得分也低于對照組(P＜0.05)，定向力和語言力得分雖然低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 24 h動態血壓參數比較 各亞組基礎動態血壓存在顯著差異，非杓型組、超杓型組及反杓型組24 h DBP及SBP均高于杓型組，且夜間血壓下降△MBP符合各亞組血壓變化特征。見表3。

2.4 觀察組各亞組認知功能的比較 觀察組各亞組中非杓型、超杓型和反杓型者的MMSE總得分低于杓型者，超杓型和反杓型又低于非杓型者(均P＜0.05)，但超杓型和反杓型之間的差異無統計學意義(P＞0.05);MMSE各組分中記憶力、注意力和計算力及回憶力得分非杓型、超杓型和反杓型者低于杓型者，超杓型和反杓型又低于非杓型者，差異有統計學意義(均P＜0.05);定向力和語言力得分雖然低于杓型組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表1 觀察組與對照組一般臨床資料的比較(s)

表1 觀察組與對照組一般臨床資料的比較(s)

與對照組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 年齡(歲)受教育年限(年)SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)對照組 100 73±13 16±2 122.3±12.9 80.5±9.0 23.6±2.7 4.8±0.7 4.8±0.9 1.8±0.8 3.2±0.8 1.3±0.6觀察組 246 75±15 18±5 158.7±16.01)105.2±10.61)24.1±2.4 9.0±1.01)5.0±0.8 1.9±0.7 3.1±0.9 1.4±0.9

表2 觀察組與對照組認知功能的比較(s)

表2 觀察組與對照組認知功能的比較(s)

得分 定向力 記憶力 注意力和計算力 回憶力 語言力對照組 100 28.9±3.0 9.7±1.0 4.2±0.4 4.1±0.5 2.3±0.2組別 n MMSE 8.6±0.8觀察組 246 23.9±2.41) 9.3±0.9 2.6±0.31) 2.6±0.31) 1.0±0.11)8.4±0.8

表3 觀察組各亞組動態血壓參數比較( s，mmHg)

表3 觀察組各亞組動態血壓參數比較( s，mmHg)

與杓型組比較:1)P＜0.05;與非杓型組比較:2)P＜0.05;與超杓型組比較:3)P＜0.05

亞組別 n 9 105.6±10.6 88.3±8.9非杓型組 53 165.5±16.61) 170.1±17.11) 161.0±16.21) 113.0±11.41) 116.2±11.81) 109.4±11.01)超杓型組 63 153.4±15.61)2) 177.0±17.71)2) 128.6±13.12) 105.2±10.72) 121.1±12.21)2) 87.6±8.82)反杓型組 60 170.1±17.21)3) 164.9±16.51)3) 174.3±17.51)2)3) 103.9±10.4 101.2±10.22)3) 109.3±11.01)3)亞組別 24 h PP DPP NPP 24 h MBP DMBP NMBP ΔMBP(%)杓型組 46.9±4.7 52.9±5.3 44.1±4.5 114.3±11.4 123.2 24 h SBP DSBP NSBP 24 h DBP DDBP NDBP杓型組 70 145.6±14.6 158.5±15.9 132.4±13.3 98.7±9.±12.5 103.0±10.3 16.4±1.7非杓型組 52.5±5.31) 53.9±5.41) 51.6±5.21) 130.5±13.11) 134.2±13.51) 126.6±12.71) 5.7±0.61)超杓型組 48.2±4.92) 55.9±5.61) 41.0±4.11)2) 121.3±12.21)2) 139.7±14.01) 101.3±10.21)2) 27.5±2.81)2)反杓型組 66.2±6.71)2)3) 63.7±6.41)2)3) 65.0±6.61)2)3) 126.0±12.71)2)122.4±12.31)2)3)131.0±13.21)3) -7.0±0.61)2)3)

表4 觀察組各亞組認知功能的比較(s)

表4 觀察組各亞組認知功能的比較(s)

與杓型組比較:1)P＜0.05;與非杓型組比較:2)P＜0.05

亞組別 n MMSE.5±0.8非杓型組 53 24.5±2.51) 9.4±0.9 2.8±0.31) 2.8±0.21) 1.1±0.11) 8.4±0.8超杓型組 63 22.2±2.21)2) 9.1±0.9 2.2±0.21)2) 2.1±0.11)2) 0.6±0.11)2) 8.2±0.7反杓型組 60 22.3±2.31)2) 9.0±1.0 2.1±0.21)2) 2.2±0.21)2) 0.7±0.11)2)得分 定向力 記憶力 注意力和計算力 回憶力 語言力杓型組 70 26.2±2.6 9.5±1.0 3.4±0.3 3.3±0.2 1.5±0.1 8 8.3±0.8

3 討論

研究發現，糖尿病合并高血壓患者較單純原發高血壓患者更易出現高外周血管阻力和動脈粥樣硬化及自主神經功能障礙，交感及副交感神經活動失常程度更為顯著，故外周血管阻力增大發生率高，全天各時段均易出現較高水平的收縮壓。提示糖尿病合并高血壓時，患者的血壓調節功能損害較大〔3〕。

糖尿病的異常代謝狀態(慢性高血糖、胰島素抵抗、血脂紊亂)可引起內皮細胞損傷和功能障礙，高糖刺激蛋白激酶C活化，改變了內皮細胞的屏障功能以及自由基清除酶系統活性降低，導致自由基產生過多。T2DM患者存在胰島素抵抗并發脂質代謝異常，氧化應力增高，引起一氧化氮(NO)滅活加速、血管的反應性和滲透性損傷，導致血小板積聚，脂質內流至皮下，平滑肌增殖，導致微循環障礙。高血壓時，血流對血管壁的沖擊力較高，可引起內皮細胞損傷和功能障礙，促進動脈粥樣硬化的發生。腦血管壁纖維組織增生，血管彈性減退或消失，腦血管管腔變窄，血流速度變慢，腦供血不足，繼而造成腦細胞營養不良。腦組織因長期供血不足而發生腦萎縮，大腦皮質變薄，腦回變窄，腦溝變寬，患者可出現智力減退，甚至發生癡呆〔2，3～5〕。

動態血壓較偶測血壓更能反映人體的實際血壓水平，血壓節律與靶器官損害關系密切〔6〕。老年患者的血壓曲線呈非杓型者居多，與中年對照組有顯著性差異，老年高血壓主要原因在于大動脈硬化，動脈的緩沖功能減退，即動脈順應性和擴張性降低，導致脈搏波增大和反射波提前，從而使收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大〔7〕。老年人血管神經調節反射敏感性下降也可能是使血壓失去正常晝夜節律的原因之一〔8〕。一項對老年人高血壓患者認知障礙與動態血壓的關系分析研究表明，24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、日間收縮壓血壓負荷、夜間舒張壓血壓負荷與認知功能呈明顯負相關〔9〕。本研究提示24 h動態血壓晝夜節律減弱(非杓型)或消失(超杓型和反杓型)會損害老年高血壓合并T2DM患者的認知功能，特別是影響了患者的記憶力、注意力、計算力和回憶力。因此，對于老年高血壓合并T2DM的患者，應在24 h動態血壓監測的指導下，合理治療，控制夜間血壓，保持正常的血壓晝夜節律，以延緩患者認知功能的下降。

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