經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折對比研究

張小兵

河北省霸州市廊坊四院骨一科，河北霸州 067500

跟骨是足部最大的跗骨，其在人體負重及行走中起重要作用。跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]，多由高處跌落傷，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。跟骨骨折多數(shù)預(yù)后較差，治療不當(dāng)可遺留持續(xù)性患足疼痛和嚴重功能障礙，致殘率高達30%[2]。目前對于跟骨骨折手術(shù)治療療效優(yōu)于非手術(shù)治療已達成共識[3-4]，然而采用何種手術(shù)方法可獲得更佳療效則存在爭議。本研究旨在通過比較經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的療效，探討治療跟骨骨折的更優(yōu)手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2010年12月我院收治的92例跟骨骨折患者，均經(jīng)臨床及X線檢查確診，既往無踝部外傷史，傷前患肢功能正常。排除病理性骨折、開放性骨折、傷前雙足踝功能異常、妊娠及哺乳期婦女等。92例患者按照隨機數(shù)字法分為經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，每組各46例。經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組46例患者中，男37例，女9例；年齡19～59歲，平均（37.5±4.8）歲；骨折原因：高空墜落傷34例，交通事故傷8例，打擊傷3例，扭傷1例；Sanders分型[5]：Ⅱ型26例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組46例患者中，男35例，女11例；年齡18～60歲，平均（38.2±5.1）歲；骨折原因：高空墜落傷32例，交通事故傷9例，打擊傷4例，扭傷1例；Sanders分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。兩組患者年齡、性別比、骨折原因及Sanders分型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，全部患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù) 患者行硬膜外麻醉后取健側(cè)臥位，抬高患足，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取1枚直徑4～5 mm的克氏針，在跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)向前傾斜15°穿過皮膚，在C型臂X線機透視下進入距下關(guān)節(jié)面下方，將克氏針用力向下撬撥，撬起并復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷的骨塊，Bohler角恢復(fù)至30°，Gissane角恢復(fù)至125°，配合手法復(fù)位，恢復(fù)跟骨寬度。復(fù)位滿意后，保持足跖屈位使克氏針進入骨折塊前方至骨折遠端，然后于撬撥位用石膏外形托進行固定。術(shù)后8～10周可拔除鋼針。

1.2.2 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) 患者行硬膜外麻醉后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨中下1/3處上氣囊止血帶。取跟骨外側(cè)L形切口，逐層切開皮膚、皮下組織至跟骨，緊貼跟骨外側(cè)壁于骨膜下將整塊皮瓣向上銳性剝離，掀起腓骨長短肌腱和皮瓣，用兩根2.0 mm克氏針固定于外髁、距骨以擋住皮瓣，減少對皮瓣的牽拉；直視下復(fù)位各關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler角至30°，Gissane角至125°，并恢復(fù)跟骨寬度和高度，然后選擇合適的鋼板內(nèi)固定。徹底止血后放置負壓引流管，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，抬高患肢，經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組石膏固定8周，X線檢查確定骨折愈合后進行功能鍛煉。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后24 h后開始趾、踝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4周進行不負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標

①全部患者于術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1年行X線檢查，測量Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度。②術(shù)后1年采用Maryland足部功能評分[6]對骨折恢復(fù)情況進行評價，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。以（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)計算優(yōu)良率。③觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度變化情況

兩組術(shù)前Bohler角、Gissane角、跟骨高度及寬度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周及術(shù)后1年，兩組Bohler角均較術(shù)前增加（P＜0.05），Gissane角較術(shù)前亦顯著增加（P＜0.05），跟骨高度增加（P＜0.05），跟骨寬度減小（P＜0.05）。但術(shù)后1年切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組較經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組術(shù)后Bohler角、Gissane角增大更明顯（P＜0.05），跟骨高度較后者增加多（P＜0.05），跟骨寬度減小更明顯P＜0.05）。經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組術(shù)后1年與術(shù)后1周比較，Bohler角及Gissane角減小（P＜0.05），跟骨 高度減 小（P＜0.05），跟骨寬度增加（P＜0.05）。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后1年與術(shù)后1周比較，Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度均無顯著變化（P＞0.05）。見表1。

表1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度比較（±s）

表1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，★P＜0.05；與經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組術(shù)后1年比較，#P＜0.05

例數(shù) Bohler角（°）Gissane角（°）跟骨高度（mm）跟骨寬度（mm）經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組分組 時間切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1年46 46 46 46 46 46 12.24±1.03 24.86±3.92*22.07±2.55*★12.31±1.15 26.57±2.10*26.82±2.23*#86.48±7.33 125.45±6.82*122.91±6.34*★86.91±8.52 133.90±7.52*134.20±7.85*#36.59±3.80 43.63±2.07*41.06±1.58*★37.02±2.95 46.70±2.24*46.62±2.33*#47.60±4.55 35.95±1.80*37.21±2.12*★46.69±4.98 33.99±2.40*33.97±1.92*#

2.2 兩組術(shù)后療效評價

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后優(yōu)良率顯著高于經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.20，P＜0.05）。見表2。

表2 經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組療效比較（例）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組術(shù)后無一例發(fā)生并發(fā)癥。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后共6例（13.04%）發(fā)生并發(fā)癥，其中4例（8.70%）發(fā)生皮膚邊緣壞死，2例（4.34%）發(fā)生切口感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.51，P＜0.05）。

3 討論

跟骨骨折手術(shù)的目的在于恢復(fù)跟骨體的高度、寬度及其Bohler角，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)、跟關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，以達到解剖復(fù)位[7]，并給予可靠的固定。本研究中，經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)均可很好地恢復(fù)SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者的跟骨高度、寬度、Bohler角和Gissane角，但切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組各指標恢復(fù)效果較經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組更好（P＜0.05），與王偉[8]的報道結(jié)果基本一致。此外，本研究中術(shù)后1年X線檢查顯示，經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組患者Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和寬度均出現(xiàn)了不同程度的丟失（P＜0.05），而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組各指標無明顯改變（P＞0.05），提示行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后，鋼板既能復(fù)位和支撐塌陷的關(guān)節(jié)面和骨塊，同時也能恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及跟骨的正常位置[9]。

經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針固定術(shù)治療跟骨骨折的優(yōu)點是方法簡單、創(chuàng)傷小、花費少，但克氏針固定不牢，需要進行外固定，這限制了患者術(shù)后早期活動患足和逐漸承重步行。本研究中經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組術(shù)后需行石膏固定8周，患者進行功能鍛煉較晚；而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后24 h即開始趾、踝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4周可進行不負重功能鍛煉。Maryland足部功能評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)后優(yōu)良率顯著高于經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針組（P＜0.05），說明切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)較經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針固定術(shù)治療跟骨骨折可獲得更佳的臨床療效，并且可有效防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

切口皮膚壞死和感染是跟骨骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的常見早期并發(fā)癥，Mudhaffar等[10]報道其發(fā)生率為18.1%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組4例（8.70%）發(fā)生皮膚邊緣壞死，2例（4.34%）發(fā)生切口感染，與張家紅等[11]報道的8.3%相似，分析可能與跟骨的局部解剖特點有關(guān)。提示術(shù)者進行操作時應(yīng)保證切口皮瓣的良好血供，最好采用全厚皮瓣進行銳性解剖，術(shù)中注意不要過度牽拉皮瓣，術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢，以利于軟組織修復(fù)。由于跟骨外側(cè)皮下組織較薄，骨折常伴軟組織損傷，導(dǎo)致感染機會增加。因此，術(shù)中需保證軟組織充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，是防止術(shù)后感染的有效措施。

綜上所述，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)較經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針固定術(shù)能夠更好地恢復(fù)跟骨骨折患者的Bohler角、Gissane角、跟骨高度和寬度，臨床療效亦較后者更佳，如果術(shù)中能夠熟練正確操作，有效防止切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組術(shù)可為治療跟骨骨折的更佳術(shù)式選擇。

[1]常敏，郭英，董瑋，等.跟骨骨折的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（10）：833-834.

[2]王鋼仁，孫超.62例跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，5（3）：209-210.

[3]葉正云，王海泉，吳小松，等.波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（11）：1040-1043.

[4]唐三元，楊輝，付海鷹，等.手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2006，14（24）：1869-1872.

[5]Sanders R，Gregory P.Operatment of intraarticular fracture of the calcanues[J].Orthop Clin North Am，1995，26（1）：203-214.

[6]Tomesen T，Biert J，F(xiàn)r o lke JP.Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with closed reduction and percutaneous screw fixation[J].J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

[7]韓明建，王志杰，鄒云雯，等.鎖定跟骨鋼板治療新鮮跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2011，31（4）：335-338.

[8]王偉.手術(shù)切開復(fù)位鋼板固定治療跟骨骨折的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（22）：3501-3503.

[9]陳偉鋒.應(yīng)用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的療效觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[10]Mudhaffar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury，2000，31（1）：461-464.

[11]張家紅，董海，戴力揚.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志，2001，4（2）：135-136.