“道”與“術”：破解“真醫師”的“二難定理”——訪天津市胸科醫院心內科行政副主任、心內二科主任劉寅教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2012年6月15日至17日，我國心血管病領域學術進步與發展的高水平學術盛會——中華醫學會第十四次全國心血管學術會議，在河北省石家莊市隆重召開。在這次有3000人參加的學術大會上，記者邂逅了天津市胸科醫院心內科行政副主任、心內二科主任劉寅教授。他是本次大會的出席團成員之一。

在此前不久召開的、由天津市胸科醫院承辦的第六屆天津心血管病介入治療論壇上，劉寅教授與叢洪良、許靜兩位專家一起，共同出任大會主席；劉寅教授還擔任了大會秘書長。當時，本刊記者曾經就天津地區的學術發展狀況、青年醫師的培養等問題，與他做過一番探討，但因為他當時忙于會務，未及深談。藉此，我們在會議間隙，再次續上了這些話題……

點、線、面：一種學科影響力的推廣理念

記者最早聽說劉寅教授，是從他積極參與并大力支持“天津市冠心病介入治療青年論壇”的一些行業信息中，得知他熱心于學術交流和推廣事業的。據記者了解，從“天津市冠心病介入治療青年論壇”到“天津市冠心病介入論壇”，再到他出任大會主席兼秘書長的“天津心血管病介入治療論壇”，均得到了國內外諸多知名專家的支持、參與和關注，并取得令業內矚目的成就，有效帶動了天津地區學術發展的步伐。那么，這些學術活動在加強天津乃至周邊地區學術交流上，扮演了怎樣的角色，收到了哪些效果？

提及這些問題，劉寅教授首先談到了他供職的天津市胸科醫院。他介紹說：“我們醫院是天津市最早從事冠脈介入治療的醫院之一。我院冠脈介入治療史大致分為三個階段。第一階段：1991年至1998年，這是一個探索的過程。第二階段：1998年至2005年。這個階段，院領導給予了大力支持，這7年時間里我們先后投入了大量的儀器設備，增加了三臺造影機，且與心外科同步發展，不僅PCI量快速增長，且CABG量也快速增長；同時院領導注重人才培養，使我院的冠心病治療整體水平上升到一個新的臺階，手術例數及技術水平心內外科均已達到國內領先水平。第三階段：即2005年至今，屬于穩步增長階段。在這個階段手術例數不僅繼續保持每年20%的增長率，我院還建立了一套完善的質控體系，從開始抓CAG的陽性率到現在的并發癥的零報告制度，都與院領導的高度重視和我院醫務工作者對醫療工作的責任心和熱情密不可分。隨著天津濱海新區的開發開放，天津的經濟增長有目共睹，我們的學科建設的影響逐步擴大。在學科建設和學術影響方面，我們的目標是：‘立足天津，輻射三北，放眼全國’。”

在這種目標的支配下，天津胸科醫院相繼發起或參與了諸多學術交流活動。劉寅教授介紹說：無論是“天津市冠心病介入治療青年論壇”、“天津市冠心病介入論壇”，還是“天津心血管病介入治療論壇”，都始終關注心血管領域的最新發展和國內外學術會議的最新報道，都會邀請來自國內外及港臺的著名專家學者，就心血管介入治療的進展，進行系統、深入的交流、討論，展示天津市心血管疾病介入診療的水平，為臨床醫師提供一個互動交流、學習提高的平臺。同時，天津市胸科醫院作為衛生部心血管疾病介入診療培訓基地（冠脈介入和心律失常介入），也借助此類活動為依托，面向培訓學員和心血管介入醫師進行規范化培訓和指導，積極推動天津市及周邊地區冠心病、心律失常等疾病介入治療領域的發展。同時通過專家講座、現場手術轉播、病例交流匯報，模擬器體驗、優秀病例評獎等多個環節的豐富多彩的交流、傳播方式，使參加會議的同道們獲得裨益。

劉寅教授重點提及了閉幕不久的“天津心血管病介入治療論壇”。為了說明問題，他詳細介紹說，同樣，天津心血管病介入治療論壇也是以天津市為中心、涵蓋華北、輻射全國、聯系兩岸三地及海內外的、具有較大影響力的心血管介入專業學術會議。當時，論壇邀請了世界著名心臟病專家林延齡教授（澳大利亞）、Jack Tan Wei Chieh醫生（新加坡國家心臟中心）、梁深建醫生（香港廣華醫院），殷偉賢醫生(臺灣振興醫院)、曹殿萍醫生(臺北振興醫院)、林茂欣醫生（臺大醫院），北京的張澍教授、呂樹錚教授、陳韻岱教授、錢杰教授、劉健教授、柳景華教授，上海的葛雷教授等來自國內外及港臺的著名專家學者一起，就心血管介入治療的進展進行系統、深入的交流、討論，展示天津市心血管疾病介入診療的水平，為臨床醫師提供一個互動交流、學習提高的平臺；設立了“冠脈介入”、“心律失常和電生理”、“心血管外科介入”和“心血管介入護理”等四個版塊；同時，還開創性地引入了醫學人文和人文護理等內容。

劉寅教授回憶說，該屆論壇規模空前，與會的海內外心血管介入專家近200人，相關專業人員、學者合計超過500人；開設專家講座94場、交流匯報病例51例、現場手術轉播14臺（其中一臺為急診PCI手術）。議題涉及：左主干病變的介入治療、CTO病變的介入治療、分叉病變的治療研究、CABG術后血管病變介入治療、圍手術期的藥物治療、起搏器及射頻消融術的進展、心血管介入治療的并發癥、先心病和心臟瓣膜病的外科介入治療、大血管疾病外科介入治療、心血管介入的護理支持及進展以及醫學人文等方面，并配備了國際先進的介入診療高仿真模擬器，利用真實介入器材進行針對性培訓。本次論壇所覆蓋的專業范圍廣、學術水平高、醫學底蘊深厚、形式新穎獨特、實踐指導意義強，是天津市心血管介入領域規模最大、最具權威性的學術會議。

“立足天津，輻射三北，放眼全國”——在這樣的語境中，從“天津心血管病介入治療論壇”成功舉辦的各項資訊中可以看出，如果說天津是個“點”、三北（指東北、華北和西北地區）是三條“線”、全國是個“面”的話，我們還不難看出，在天津市胸科醫院學科建設影響的“規劃戰略”方面，從劉寅教授的敘述中，我們可以地看到一種清晰、務實的理念。

大道至簡：修成“真醫師”的三句話

由于天津市胸科醫院是衛生部首批冠心病介入診療培訓基地，因此便擔負著天津乃至周邊地區的冠心病介入診療的醫師正規化培訓和考核工作。由于劉寅教授擔任著培訓基地的負責人，因此，在人才培養方面，有著自己的獨特見解。

讀及這些話題時，劉寅教授卻首先提到了天津市胸科醫院主辦的“冠心病介入治療青年論壇”。他首先介紹說：“我們的‘冠心病介入治療青年論壇’創始于2009年1月份，每季度舉辦一次。為什么要冠以‘青年論壇’的稱謂呢？這是出于兩方面的考慮：一是冠心病介入治療已成為常規治療的重要組成部分，二是中青年醫師是這項治療技術的骨干力量。由于各醫療單位PCI例數和技術水平的差別，大家都希望有一個共享的病例資料和交流提高的平臺。據此，我們舉辦了這個論壇。內容主要包括專題講座、冠脈病變各種類型和相應處理的影像分析和討論，不成功和失敗病例的原因分析、對策討論，意外事件的處理和預防措施等。論壇內容引起了心內、外科臨床醫師和相關人員的廣泛關注和興趣，參加人員逐漸增多。我們希望通過論壇達到大家共同提高技術能力，以期提高天津市冠心病介入治療的整體水平。”

作為天津市冠心病介入診療學術方面的帶頭人，劉寅教授認為，衛生部將首批冠心病介入診療培訓基地之一設在天津市胸科醫院，是有著多種原因的。“首先，天津市是位于北方的1000余萬人口的大城市，冠心病發病率較高，并有逐年增加的趨勢。其次，天津市胸科醫院是天津市最大的心臟中心，其手術量、收治病人量遠遠超過天津市其他心臟中心，在介入治療上居于‘領跑者’的位置。心內科每年行心臟介入診療7300人次，從復雜冠脈病變的介入治療到先心病封堵，從心衰的CRT治療到房顫的射頻消融，已成為天津市及華北地區最大、技術最先進的的心血管專科醫院。1985年天津市胸科醫院開展冠脈造影，上世紀80年代末期開展經皮穿刺冠脈成形術，隨即開展冠脈支架植入術。與此同步，心外科開展冠脈旁路移植術。2000年以后，具備條件的醫院陸續開展PCI；2002年始，藥物洗脫支架的應用治療技術開展得更加廣泛。近年來在國際、國內冠脈介入治療技術的多層面交流中，我們不斷尋找差距。我在澳大利亞做訪問學者期間，在林延齡教授指導下，冠脈介入治療的思維理念和技術操作得到了提高。目前，天津市開展PCI醫院近20家，2008年共完成PCI 7000余例，天津市胸科醫院心內科完成PCI 2400例，居全國第5位。近年來，天津市多家醫院已開展無保護左主干病變、復雜分支病變的PCI工作。天津市胸科醫院心內科在主動脈內氣囊反博輔助和麻醉科配合下，實施PCI挽救了許多危重患者的生命。為使這項治療合理、有效地應用于廣大冠心病患者，天津市冠脈介入技術質量控制中心已經開展了相應的工作。我們的論壇將配合質控中心組織有關內容的研討。強調與總結成績、提高技術同等重要的是總結失敗的經驗教訓，避免重蹈覆轍。”談到這里，劉寅教授打了個形象的比喻，“這猶如足球比賽，堅強后衛的重要性絕不遜于射門的前鋒。”

劉寅教授繼續說：“衛生部建立冠心病介入診療培訓基地，對規范此項治療合理應用于臨床，無疑是重要和必要的。和其他省市一樣，天津市開展PCI的各家醫院的技術水平和病例數存在明顯差距。我們在市衛生局領導下，遵照衛生部文件，落實醫院準入制度和介入醫師培訓考核。而我們的‘青年論壇’等學術交流平臺，也配合開展PCI國際國內進展的學術講座、強化病例選擇、病變分析、術式設計等方面的規范意識。論壇將以更多的影像資料配合技術培訓提高手術水平。在有條件的醫院逐步推廣開展麻醉科、外科等多學科聯合對不宜冠脈搭橋治療或CABG術后的垂危患者的復雜病變行‘救命’PCI，并創造條件開展冠脈支架和搭橋聯合術式（HyBrid）。”

劉寅教授坦陳：“作為衛生部天津市冠心病介入治療培訓基地主任及冠心病介入治療質量控制中心負責人，我時常感到責任重大。我們要嚴格按照衛生部醫政司及衛生部冠心病介入質控中心的要求，建立完善的天津市質量監控系統，使其規范化、制度化，促其健康有序地發展，造福人民，使病人受益。同時我們還肩負著提高我市冠心病介入治療的整體學術水平的責任，以冠心病介入治療青年論壇為平臺進行廣泛的學術交流，傳播最新技術，讓更多醫生能夠參與并共同提高，也使全國以致世界同道了解天津。”

要“修煉”成為一名真正的介入醫生，劉寅教授認為：“臨床基本功是非常重要的，沒有良好的心內科基礎，不知道怎么用藥，只知道做支架，那就是匠人。我們希望青年醫師不要成為一個手術匠人，要成為一個真正的醫師，所以要注意：第一，注重培養學術思想；第二，以人為本，知識創新，智慧服務，規范化治療；第三，就如何提高效價比來說，策略是非常重要的。”

劉寅教授說，在多次“青年論壇”等學術會議上，他不止一次地提到上述的“三句話”。他認為這是成為一名真正的醫師的最基礎的要求。“大道至簡。有時候很復雜的東西，一兩句話就能講明白。在‘青年論壇’的多次活動中，我感受到這些青年醫生的熱情很高，但還需要再進一步提高基礎理論的能力，提高手術技巧和手術策略，這是非常重要的。我們之所以將部分病例拿出來，就是想請大家討論我們的治療策略是否正確，通過這種方式，使大家的技術進一步提高。”

術業專攻：以“慢性腎臟病患者對比劑選擇”為例

如果說上述的“三句話”是“道”的話，那么，一名稱職的醫生，更為重要的還有“術”的“修煉”。劉寅教授認為，“道”與“術”，說起來很高深，實際上是相輔相成、相得益彰的。

“邏輯學中有一種命題，叫做‘二難定理’。就是說，問你一個問題，你回答‘是’也不好，回答‘不是’也不好，使你處于‘進退兩難’的尷尬境地。”劉寅教授接著闡述說，“如果你問一名醫生，在‘道’與‘術’這兩個層面上，如果只允許一名醫生選擇其一，你選擇什么？我估計絕大多數醫生會立即陷入這種‘二難定理’之中，無法回答。因為，沒有任何一個青年醫生只甘做一名只重于‘術’的手術匠，而不去往‘道’的層面的、真正的醫師方向去努力。”

為了能夠更清晰地闡述這個道理，劉寅教授提及了正在舉行的全國心血管病學術會議。“這是代表當今中國心血管病領域學術進步與發展的高水平學術盛會。本屆大會邀請了國內外著名專家學者就高血壓、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常、血脂及介入心臟病學、結構性心臟病、影像技術及女性健康等領域的研究進展進行專題講座和交流，同時充分展示我國心血管病領域的臨床研究與學科發展水平。在3000人的大會上，鼓勵學術爭鳴和實踐比對，設立了熱點辯論、疑難病例討論等內容，著力討論和解決目前心血管病領域診治中的難點、疑點、熱點問題，并結合中國醫療實踐，引進、消化、吸收國外心血管病防治的先進理念和技術。會議還隆重舉行了第四批專家會員的授予儀式，舉辦面向基層醫生的繼續教育大講堂和面向社會的科普大講堂，堅持戒煙控煙宣傳以及基層義診宣教等一系列內容豐富、形式多樣的學術和社會公益活動。”

劉寅教授接著說：“更令人欣慰的是，這屆大會較前幾屆而言，特別增加了針對慢性非傳染性疾病（NCD）的內容，以‘防控NCD，我們在行動’為主題，轉變理念，落實行動，推動我國心血管疾病慢病防控工作的深入開展。大會堅持醫學人文理念，倡導醫師宣言精神。為弘揚白求恩精神，會議期間又舉辦了白求恩紀念晨跑、白求恩墓前宣誓、白求恩事跡展和白求恩語錄展，辦成了體現中國醫學科學進步與社會人文理念相輝映的學術盛會。”

“醫學人文固然重要，但專業領域的知識更為重要，這是從‘術’的層面向‘道’的層面遞進的基石。”劉寅教授繼續說，“這屆全國心血管病學術會議，增加了慢性非傳染性疾病的防治、防控內容，并將此升華為大會的主題，那么，我就談一下關于慢性腎臟病患者對比劑選擇問題。術業有專攻嘛，‘術’，還是一名稱職的醫師最基礎的專業素質。”

接下來，劉寅教授的話題進入了專業領域。他認為，隨著冠脈造影診斷與介入治療的廣泛開展，人們對對比劑腎病（CIN）危害的認識也逐漸增強。作為血管造影的并發癥之一，CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物致腎功能衰竭的第三大常見原因；尤其對于CKD患者，CIN發生率更高。因此，如何有效預防并減少CKD人群血管造影CIN的發生，是近年來備受關注的問題。因為隨著等滲對比劑的出現，不同對比劑相關CIN風險的臨床比較逐漸成為研究熱點。2007年之后陸續發表的相關隨機對照臨床試驗和薈萃分析顯示，某些低滲對比劑用于CKD患者血管造影的CIN風險并不比等滲對比劑高。

“但是，對比劑腎病風險不能單純歸因于滲透壓，我們還應考慮對比劑的其他理化性質。”劉寅教授繼續說，諸多循證證據顯示，滲透壓并非影響CIN風險的唯一因素，低滲對比劑中唯一的離子性對比劑碘沙葡胺被證實CIN風險高于等滲對比劑，這說明對比劑的離子特性也是重要的影響因素。除對比劑滲透壓、離子特性外，還有其他因素影響著CIN風險，可以推測黏度可能是影響因素之一。

劉寅教授認為，根據德國著名對比劑專家佩爾森（Pontus B.Persson）教授提出的黏度學說，高黏度對比劑不僅會對介入操作有一定影響（如微導管造影時對比劑推注困難，導絲回撤不易），還會因對比劑通過腎小管的時間延長，致腎小管損傷參與CIN的發生，而低黏度對比劑上述現象減少。對比劑黏度和溫度有關（隨溫度升高黏度明顯降低），但在臨床實踐中對比劑應用前，常規水浴加溫存在一定的操作困難。

劉寅教授下結論說：“因此，對比劑相關的對比劑腎病風險受多種因素影響，我們在臨床上必須給予高度關注。離子性、黏度、滲透壓等都參與其中，臨床選擇對比劑時需要綜合分析對比劑的特性，非高滲（等滲或低滲）、非離子性及低黏度對比劑是較好的選擇。選擇合適的對比劑，最終都是為了降低對比劑腎病風險，為此，臨床醫師在血管造影操作中還應從多方入手，如對患者進行危險分層、對高危患者提前進行水化干預、限制對比劑劑量以及盡量停用其他影響腎功能藥物等，以通過綜合措施減少對比劑腎病發生。”

“我之所以談及了這個專業話題，是希望借此說明‘術’的重要性。”劉寅教授最后說，“從這次盛會的活動安排上，我們可以清晰地看到，舉辦者是特別注重‘術’、‘道’兼顧的。因為大會從專業技術領域的學術交流，到醫師個人修為層面的醫學人文理念，完美地將‘術’與‘道’融合在一起了……”

專家簡介

劉寅，教授，主任醫師，現任天津市胸科醫院心內科行政副主任、心內二科主任，碩士研究生導師，天津市和平區政協委員。兼任衛生部首批冠心病介入診療培訓基地即天津市胸科醫院冠心病介入診療基地主任，衛生部集中采購專家庫高值醫用耗材分庫評審專家，中華醫學會天津心血管分會委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員，中國醫促會心血管分會委員，中國老年學學會心腦血管病專業委員會委員等職。主要研究方向：冠心病及急性心肌梗死的內科介入治療，已累計完成PCI手術4000余例。作為項目負責人多次承擔全球及全國性多中心隨機對照研究或注冊研究，“十一五”國家科技支撐計劃等。主持完成多項國家級、省市級科技攻關重點項目，獲多項科學技術成果科研成果獎，填補新技術空白5項，在國內外核心期刊發表論文40余篇。