脛骨骨折閉合復位經皮置入鎖定鋼板固定與切開復位鋼板內固定療效比較

仇繼任 陸茂德 葛順杰 章泰豐 羅坤烈

廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院骨科，廣西欽州 535000

脛骨骨折在臨床是比較常見的骨折，發生率約占全身骨折的10%[1]，而遠端發生骨折的幾率最高[2]。由于脛骨遠端特有軟組織少、血供少、術后愈合時間長等特點，傳統切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）手術存在骨折延遲愈合、不愈合、骨筋膜室綜合征等嚴重并發癥。隨著生物學技術及閉合復位微創經皮置入鎖定鋼板固定術（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）手術的臨床推廣及應用，MIPPO體現了其優越性，本文通過回顧性分析兩組手術方式患者的臨床資料，比較MIPPO及ORIF在臨床中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年1月收治的脛骨遠端骨折患者76例，經醫院倫理委員會通過，患者知情同意，按治療方法的不同將其分成MIPPO組及ORIF組，所有納入的患者均經病史及X線檢查，在排除病理性骨折后確診脛骨遠端骨折。MIPPO組42例，其中，男25例，女17例；年齡14～60歲，平均44.7歲。ORIF組34例，其中，男20例，女14例；年齡15～63歲，平均46.2歲。所有骨折患者根據骨折AO分型標準[3]分類如下：MIPPO組A型15例（A1型8例、A2型4例、A3型3例），B型16例（B1型9例、B2型3例、B3型4例），C型11例（C1型5例、C2型3例、C3型3例）；ORIF組A型（A1型6例、A2型5例、A3型4例），B型16例（B1型4例、B2型4例、B3型2例），C型11例（C1型2例、C2型5例、C3型2例）。兩組患者的性別、年齡及骨折的類型方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 ORIF組 34例患者傷后采用外固定經過8 h～15 d（平均5.2 d）待小腿軟組織條件好轉后手術。取小腿前外側縱向切口，分離軟組織后暴露骨折端，沖洗干凈后直視下解剖復位，置入鋼板厚螺釘固定。

1.2.2 MIPPO組 42例患者傷后采用小夾板外固定經過10 h～12 d（平均5.8 d）休息待小腿軟組織條件好轉后手術。麻醉起效后，先手法復位后予C形臂透視骨折對位及對線是否滿意，能閉合復位者用復位鉗或克氏針暫時固定，不能閉合復位者，可在斷端做一小切口直視下復位并螺絲釘暫時固定。于內踝處做3～4 cm切口，在骨膜外將軟組織分離，將鎖定鋼板置入隧道，另用一塊規格相同的鋼板在皮外定出鉆孔的位置，并做小切口置入螺釘固定。

1.2.3 術后康復 兩組術后均給予預防感染、消腫等治療，并于術后2～3 d拔除引流管后進行功能鍛煉。A型6～8周下床負重，B、C型延遲至局部無壓痛后，所有在X線檢查提示骨折完全愈合后負重，術后1.5年取出內固定。

1.3 觀察指標及評定標準

手術時間、住院時間、骨折愈合時間、并發癥的發生率以及根據美國骨科協會足踝外科分會（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）的標準及相關文獻[4]，對踝關節功能進行評定，計算優良率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

所有患者術后隨訪5個月～2年。按AOFAS標準，MIPPO組：優良37例，可4例，差1例，優良率為88.1%；ORIF組：優良28例，可5例，差1例，優良率為82.4%。并發癥方面，MIPPO組中，2例延遲愈合，畸形愈合1例（向前成角畸形）。ORIF組中1例因切口軟組織感染，經換藥等治療后愈合；3例延遲愈合。兩組優良率及并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術相關時間比較

兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），MIPPO組的手術時間及住院時間比較顯著短于ORIF組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組手術相關時間比較（±s）

表2 兩組手術相關時間比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）住院時間（d）骨折愈合時間（周）MIPPO組ORIF組t值P值42 34 73.4±14.8 92.7±22.5 4.490 3 0 9.2±0.7 19.6±2.9 22.478 9 0 14.1±7.6 16.4±2.1 1.710 6 0.091 3

3 討論

脛骨的血供1/3由周圍軟組織供應，而2/3來源于髓內血管，遠端的軟組織比較薄弱，當遭受外力打擊導致遠端骨折時，往往會合并軟組織的損傷，且容易發生髓內血管破裂從而影響骨折的愈合，故保護及修復軟組織十分重要[4]，傳統的切開復位鋼板內固定對骨骼動脈穿支干擾率高達86%[5]，且對軟組織損傷大，引起骨折內環境改變，容易導致感染及骨折延遲愈合或畸形愈合等并發癥[6]。

要在臨床上找到一種非常理想的治療脛骨遠端骨折的內固定術[7]是比較困難的。MIPPO及ORIF各有其優缺點，ORIF具有技術成熟及基層應用廣泛等優點，最主要的缺點是軟組織損傷大，對骨折斷端血供的醫源性破壞大，且術后容易粘連從而影響關節功能及骨愈合，本研究ORIF組發生軟組織感染1例，延遲愈合3例。而MIPPO剛好彌補了ORIF的缺點，減少了切開對骨折血供及軟組織的影響，獲得比較理想的療效[8]，本研究MIPPO組手術切口較ORIF組小，術后住院時間短等優點易被患者接受。

然而，MIPPO在本研究過程中也發現了很多弊端：手術難度比較大，技術要求比較高；并且鋼板與骨貼合不嚴密，引起骨折斷端接觸面少而延長愈合；固定不穩定引起畸形；且對軟組織的要求比較高。本研究有1例出現畸形愈合，在治療期間X線檢查發現為內固定不穩定導致，3例延遲愈合因為鋼板與骨貼合不嚴密引起。

此外，在手術時機選擇方面也非常重要，本研究手術時機選擇：在機體還沒有明顯腫脹或者先牽引消腫出現皮紋征待軟組織恢復后延期手術，一般閉合傷在1周后，開放傷2～3周后進行手術，可以有效保護軟組織并且減少術后并發癥的發生。本研究手術均由同組醫師進行，在手術時間方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），MIPPO組手術時間短于ORIF組，給繁忙的骨科臨床工作帶來了方便。

因此，治療遠端脛骨骨折，要根據骨折類型及軟組織的條件等，選擇適當的手術時間及遵循手術個體化原則，方可獲得滿意療效。MIPPO是剛發展起來的治療脛骨骨折的新型生物學微創方法，對骨折端血運及軟組織損傷小，彌補了ORIF很多缺點，廣泛受到手術醫師及患者的青睞，該法值得臨床推廣，在條件允許的情況下，應盡量采用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折。

[1]王炳南.經皮微創插入解剖鋼板內固定治療脛骨骨折[J].基礎醫學論壇，2009，13（2）：113.

[2]陳海潮，陸榕良，劉光慶，等.經皮微創鎖定加壓鋼板急診治療脛骨中遠端骨折[J].中外醫療，2010，16（5）：4-6.

[3]Kitaoka HB，Alexander U，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（6）：349-393.

[4]羅從風，曾炳芳.Pilon骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志，2005，7（3）：230-235.

[5]Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate ostrosynthesis：doespercutaneou plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique[J].Orthop Trauma，1999，13：401-406.

[6]康列和，劉文和.微創經皮鋼板內固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨傷，2010，11（11）：1130-1132.

[7]李先安，夏躍文，王偉峰，等.經皮微創與開放復位接骨板內固定治療脛骨骨折的療效比較[J].中國骨與關節外科，2010，3（6）：451-454.

[8]Krackhardt T，Dilger J，Flesch I，et al.Fractures of the distal tibia treatrd with closed reduction and minimally invasive plating[J].Arch Orthop Traurma Surg，2005，125（2）：87-94.