頸動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動脈粥樣硬化與ABCD2評分相關(guān)性

高丹宇 劉 欣 李 旗 潘曉春 張 瑜 趙迎春▲

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201600；2.北京市中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100190

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦血管病的一種常見類型，是腦梗死的超級預(yù)警事件。采用評分法對TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，有助于臨床醫(yī)生評估治療的緊迫性。2007年Johnston提出的ABCD2評分法，被認(rèn)為是目前預(yù)測腦梗死較為全面和科學(xué)的方法[1]。目前認(rèn)為大動脈粥樣硬化性病變是TIA的主要原因之一，其形成及小斑塊脫落均被認(rèn)為是TIA發(fā)生、發(fā)展的重要因素。但目前用ABCD2評分法評價TIA和動脈粥樣硬化之間的關(guān)系研究較少。本研究通過對52例頸動脈系統(tǒng)TIA患者進(jìn)行頸動脈彩超檢查，檢測其頸動脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊情況，并對所有接受檢查的患者進(jìn)行ABCD2評分，了解頸動脈粥樣硬化與評分結(jié)果之間是否存在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2008年7月～2011年7月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院神經(jīng)內(nèi)科住院的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2009年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）提出TIA的標(biāo)準(zhǔn)：由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)神經(jīng)功能障礙[2]。所有病例病史資料齊全；住院時間均＞7 d；所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血液生化等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DWI顯示新發(fā)梗死病灶與本次發(fā)病有關(guān)。②CT或者M(jìn)RI證實(shí)為顱內(nèi)出血、感染、占位等。③伴隨自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染及嚴(yán)重心肝腎疾病。④既往存在心房顫動病史。⑤臨床表現(xiàn)符合椎基底動脈系統(tǒng)所致的TIA。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且住院治療的短暫性腦缺血患者共52例。其中，男31例，女21例。年齡45～85歲，平均（65.37±8.74）歲。既往有高血壓病史42例，占80.7%，有糖尿病史33例，占63.5%。

1.2 分組

ABCD2總分為7分，具體的評分標(biāo)準(zhǔn)為，A：年齡≥60歲1分；B：TIA發(fā)作后首次收縮壓≥140mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg 1分；C：單側(cè)肢體無力2分，言語障礙但無一側(cè)肢體無力1分；D：TIA癥狀持續(xù)時間≥60 min 2分，10～59 min 1分，糖尿病1分。本研究據(jù)此評分標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為低危組（0～3分）17例、中高危組（4～7分）35例。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

組別 例數(shù)三酰甘油 總膽固醇 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 纖維蛋白原（g/L）尿酸（μmol/L）低危組中高危組t值P值17 35 2.05±1.60 1.75±1.09 0.79＞0.05 4.23±1.15 4.61±1.05 1.19＞0.05 1.19±0.49 1.30±0.35 0.92＞0.05 2.23±0.67 2.68±0.75 2.09＜0.05 3.27±0.55 3.49±0.69 1.15＞0.05 313.11±89.10 362.01±92.98 1.80＞0.05

1.3 頸動脈彩超檢查

所有入選患者均行頸動脈彩超檢查，采用Envisor彩色多普勒超聲儀，高頻探頭頻率為7.5 MHz，檢查雙側(cè)頸部動脈，檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）和斑塊情況。正常情況下IMT＜1.0 mm。將斑塊定義為從內(nèi)膜與管腔界面到中膜與外膜之間，IMT＞1.5 mm或大于周圍正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

按照ABCD2評分法測評，52例患者中低危組有17例，中高危組有35例。其中，中高危組中有高血壓患者29例，有糖尿病患者24例，低危組中高血壓患者13例，有糖尿病患者15例。兩組基線資料比較見表1。

2.2 低危組和中高危組頸動脈內(nèi)膜中層厚度比較

低危組頸動脈中層厚度為（0.73±0.15）mm，中高危組頸動脈中層厚度為（0.85±0.21）mm，中高危組的頸動脈內(nèi)膜厚度大于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.104 9，P＜0.05）。

2.3 低危組和中高危組頸動脈斑塊檢出率比較

低危組中，有6例檢測出頸動脈斑塊，頸動脈斑塊的檢出率為35.2%，中高危組中，有24例檢出有頸動脈斑塊，頸動脈斑塊的檢出率為68.6%，中高危組的頸動脈斑塊檢出率高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢出頸動脈斑塊比較[n（%）]

3 討論

TIA是缺血性卒中的重要信號。在新發(fā)的腦梗死患者中，約23%存在TIA病史[3]，未經(jīng)治療的TIA患者，約有1/3發(fā)展為腦梗死，1/3短期內(nèi)復(fù)發(fā)，其余1/3能夠長期隨診中不再出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。TIA的發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為最有可能由動脈粥樣硬化斑塊脫落形成微栓子，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血而發(fā)生神經(jīng)功能缺損，因栓子小且易裂解，故腦血流及神經(jīng)功能又重新恢復(fù)。盡管ABCD2評分從TIA的時間、癥狀等多方面概括了TIA的高危因素，但ABCD2評分未能直接闡述TIA和頸動脈硬化、斑塊的關(guān)系，也就是對TIA的病因?qū)W方面的概括還有待研究。本組資料顯示，低危組和中高危組的三酰甘油、膽固醇、纖維蛋白原、尿酸這些傳統(tǒng)意義上與頸動脈硬化及斑塊形成密切相關(guān)的因素，在ABCD2評分上反應(yīng)出來的差別不大，表明頸動脈斑塊的形成、脫落可能還有其他的因素，這與郭濤等[4]的研究是相符合的。而低密度脂蛋白膽固醇在低危組和高危組之間有差別。有研究表明低密度脂蛋白膽固醇的作用在頸動脈斑塊形成及脫落過程，除含量增高外，其化學(xué)修飾作用更為重要，氧化修飾后的氧化型低密度脂蛋白膽固醇可引起血管內(nèi)皮功能障礙，增加血管的收縮作用，是頸動脈硬化的關(guān)鍵步驟[5]。低密度脂蛋白膽固醇水平升高是否和TIA的發(fā)病密切相關(guān)，目前這方面的研究較少，且本研究病例數(shù)較少，需要更多的臨床病例來證實(shí)。

頸動脈內(nèi)膜厚度作為早期反映動脈粥樣硬化的無創(chuàng)性指標(biāo)，與缺血性的腦梗死的關(guān)系甚為密切。有資料顯示，頸動脈內(nèi)中膜厚度增加是發(fā)生大動脈粥樣硬化性腦梗死的重要危險因素，并與腦梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)[6]。頸動脈粥樣硬化時，IMT的改變早于斑塊，頸動脈增厚部位出現(xiàn)斑塊危險性增加。在本研究中顯示低危組和中高危組的頸動脈內(nèi)膜中層厚度有明顯差別，低危組和中高危組的斑塊檢出率也有明顯差別。這就表明ABCD2評分能夠較地好反映頸動脈粥樣硬化的程度。有人將頸動脈斑塊進(jìn)行分類，一類為軟斑，認(rèn)為這類斑塊脂肪含量較高，大多有血栓、潰瘍、及斑塊內(nèi)出血。因斑塊較松散易于脫落，更容易發(fā)生TIA或缺血性卒中。另一類為硬斑，較軟斑穩(wěn)定。但也有作者認(rèn)為不能把斑塊簡單的分為軟斑和硬斑。當(dāng)血流動力學(xué)發(fā)生改變時，硬斑也有發(fā)生崩解、破裂的可能，導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生[7]。在本研究中，未對頸動脈斑塊進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，是因為考慮到軟斑和硬斑均對TIA的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有影響。且軟斑和硬斑的區(qū)分與操作者的經(jīng)驗有關(guān)，硬化的斑塊出現(xiàn)說明頸動脈硬化的時間較長，硬化的斑塊鈣化、纖維化，超聲檢查更容易發(fā)現(xiàn)。

高血壓及糖尿病均是TIA的高危因素，TIA患者中高血壓病史占半數(shù)以上，其次是糖尿病。Ruland等[8]報道卒中復(fù)發(fā)影響因素依次為高血壓病、高脂血癥、糖尿病。高血壓和糖尿病是促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的危險因素。高血壓并發(fā)粥樣硬化的發(fā)生率約為沒有高血壓患者的3倍。本研究中，有高血壓病史及糖尿病史者均超過半數(shù)，且集中在中高危組，這也符合ABCD2評分法對TIA危險的評估要求。

ABCD2評分系統(tǒng)在一定程度上反映了頸動脈粥樣硬化在TIA發(fā)病中的作用，但ABCD2只是一個簡單的評估方法，就TIA的一個基本病因頸動脈粥樣硬化來說，基本上反映了其致TIA的風(fēng)險。但是對于TIA患者進(jìn)行ABCD2評分的同時，仍需進(jìn)行影像學(xué)和其他高危因素如LDL、CRP[9]等檢查。如有條件患者可行頸動脈MRA、CTA等檢查可能會更有助于改善患者的診斷、治療和預(yù)后。

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