高度房室傳導阻滯患者主動導線在右心室流出道間隔部起搏的研究

張東會 許 玫 鄭旭東 喬振奎

1.哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院心內科，黑龍江哈爾濱 150081；2.哈爾濱市第二醫院神經內科，黑龍江哈爾濱 150056；3.哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院醫務科，黑龍江哈爾濱 150081；4.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院，黑龍江哈爾濱 150001

選擇雙腔起搏器較單心室起搏能更少發生起搏器綜合癥，同時減少不必要的心室起搏，可以提供更為生理性的起搏，對于需要永久心室起搏的高度房室傳導阻滯患者選擇生理性的起搏部位就顯得更為重要。本研究比較了行右室間隔部起搏與右室心尖部起搏的高度房室傳導阻滯患者術后心功能的變化，探討主動固定導線行右心室生理性起搏的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2007年1月～2010年1月于我院植入DDD起搏器的66例高度房室傳導阻滯患者。所有患者均符合心臟起搏器植入適應證。隨機將66例高度房室傳導阻滯患者分為RVA被動導線起搏（簡稱被動導線組）33例，RVOT主動導線起搏（簡稱主動導線組）33例，兩組均再分為單腔起搏和雙腔起搏者。兩組患者植入起搏器前心功能水平按紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級均為≤2級；兩組術前心功能等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 起搏系統

主動固定導線：Medtronic CapSureFixmNovus 5076型號螺旋導線（美國美敦力公司生產，型號RED01，導線類型3830-59 cm、3830-69 cm）；被動固定導線：選用常規被動固定導線。心臟起搏器系統為相應的美國美敦力公司或圣猶達公司產品。

1.3 起搏導線置入方法

1.3.1 主動起搏導線 采用右側頭靜脈或鎖骨下靜脈插入，先用頭端U型的彎鋼絲（直徑8～10 cm）把導線送入右心室流出道，然后抽出彎導絲，在距離第1彎曲頭端2～3 cm處進行第2次重新塑型（J型），第2彎曲平面與第1彎曲平面外角呈75°～90°，兩彎曲之間垂直距離約5 cm。插入雙彎導絲后回撤導線至RVOT，在左前斜位（LAO）40°確定電極端垂直于心室隔部，固定位置，隨后根據螺旋導線旋出前是否進行各項參數預測，在導線旋出前預測起搏閾值、感知靈敏度、阻抗等各項參數。

1.3.2 被動起搏導線 采用頭靜脈或鎖骨下靜脈途徑插入，在X線后前位（AP）及右前斜位（RAO）30°透視下確定位置，心室起搏參數滿意后即可固定被動導線。隨后按照常規操作將心房導線置入右心耳。心房和心室導線均達到理想的位置時再復測起搏閾值、感知靈敏度、阻抗等各項參數。心房、心室導線定位及參數測試完成后，經深呼吸、咳嗽等動作觀察導線是否穩定。

1.4 術中觀察指標

兩組患者植入起搏器過程順利，術后均未發生與手術相關的并發癥。對兩組共計66例患者手術時間、X線曝光時間、術中固定次數、囊袋形成耗時、尋找頭靜脈耗時、各項起搏參數等數據進行指標觀察。

1.5 術后隨訪

術后隨訪觀察的時間為植入后第1、3、6、12個月及以后每半年1次，并于第1、3個月各攝1次胸片觀察導線是否移位。并將心臟彩超、體表心電圖及患者NYHA心功能分級并與安裝起搏器之前進行比較。

1.6 統計學方法

統計資料由SPSS 10.0軟件包進行分析，計量資料數據以均數±標準差表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法直接計算概率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標比較

表2 兩組患者觀察指標比較（±s，n=33）

表2 兩組患者觀察指標比較（±s，n=33）

注：與被動導線組同項目比較，*P＜0.05

組別 手術時間（min）X線曝光時間（min）囊袋形成耗時（min）尋找頭靜脈耗時（min）心室導線起搏參數起搏閾值（V）感知靈敏度（mV）阻抗（Ω）被主動導線組單腔起搏器雙腔起搏器主動導線組單腔起搏器雙腔起搏器68.33±11.42 48.18±5.22 72.25±7.11 73.46±11.22 51.94±5.08 76.72±7.84*7.10±2.20 4.45±1.04 7.61±1.78 9.14±3.02 5.07±0.99 9.77±2.92*4.45±0.97 4.45±0.94 4.43±1.01 4.33±1.64 4.02±1.44 4.38±1.73 5.24±0.99 5.44±0.96 5.18±1.03 5.07±2.86 5.13±0.79 5.06±2.88 0.57±0.11 0.62±0.13 0.56±0.11 0.68±0.17 0.74±0.17*0.68±0.18*14.78±3.99 15.04±4.68 14.69±3.76 13.32±4.72 12.03±3.72 13.54±4.74 652.64±117.55 623.17±158.42 658.68±109.46 708.23±142.04 707.73±133.42 708.31±145.36

兩組均順利完成手術，未出現嚴重并發癥。起搏體表心電圖呈RVOT間隔部特征（圖1）。患者植入起搏器后進行隨訪19～42個月。兩組患者：①術前、術后心臟超聲的射血分數分別為：被動固定導線組（59.2±5.2）% vs（57.2±4.1）%，差異無統計學意義（P＞0.05）；主動固定導線組（56.6±3.2）% vs（47.2±3.9）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。②術前、術后體表心電圖QRS波寬度：被動固定導線組（0.11±0.02）s vs（0.12±0.01）s無明顯變化；主動固定導線組（0.11±0.03）s vs（0.20±0.04）s明顯增寬，主動固定導線組QRS波寬度明顯窄于被動固定導線組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。③觀察植入起搏器前和植入后第12個月患者NYHA心功能分級，被動固定導線組植入前為（1.90±0.08）級，植入后為（2.02±0.13）級，較術前無明顯變化（P＞0.05）；主動固定導線組為（1.87±0.07）級，植入后為（2.68±0.19）級，較術前變化明顯（P＜0.01）；兩組植入前NYHA心功能分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組植入后比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者觀察指標比較，見表2。

圖1 1例Ⅲ度房室傳導阻滯患者RVOT起搏時12導聯心電圖

2.2 主動導線起搏后前15例與后18例觀察指標比較

主動導線起搏后前15例（2007年1月～2009年2月）與后18例（2009年3月～2010年1月）觀察指標的比較：主動導線起搏后前15例的手術時間及X線曝光時間均長于后18例，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 主動導線起搏后前15例與后18例觀察指標的比較（±s，n=33）

表3 主動導線起搏后前15例與后18例觀察指標的比較（±s，n=33）

主動導線起搏 手術時間（min）X線曝光時間（min）囊袋形成耗時（min）心室導線起搏參數起搏閾值（V）感知靈敏度（mV）阻抗（Ω）前15例后18例t值P值88.89±13.23 68.13±6.69 4.87＜0.01 12.08±5.68 8.27±2.04 2.04＜0.05 4.29±1.66 4.32±1.65 0.08＞0.05 0.72±0.15 0.68±0.18 1.28＞0.05 12.77±4.09 13.48±4.68 0.65＞0.05 698.00±55.61?712.17±1432 0.44＞0.05

3 討論

高度房室傳導阻滯患者需要永久性起搏治療，為實現房室順序傳導，減少起搏器綜合征的出現，雙腔起搏已被醫生廣泛接受，因右心室心尖部肌小梁密集，在此部位植入起搏器技術要求簡單，電極容易固定，操作過程時間短，且脫位率較低因而右室心尖部植入電極被廣泛應用。心臟功能主要是由心室完成的且要保持心臟機械收縮生理性進行必須滿足三個特點，即：房室同步、頻率應答和正常心室激動順序，其中保持心室激動順序正常是維持患者心功能的重要條件[1-2]。右室心尖部起搏后會使心室激動順序改變而出現心肌電-機械激動順序由心尖部向心底部，逆行向室間隔傳導，而非沿希氏束-浦肯野纖維生理順序傳導，導致左心室激動明顯延遲，引起左、右兩側心室收縮不同步，使心室機械性能明顯下降，造成二尖瓣反流，產生血流動力學變化，長期可導致心肌射血分數下降及心功能不全[3-5]。而通過主動電極植入時進行術中測試使右室間隔部起搏點盡量接近希氏束，這樣激動就能很快刺激正常的希氏束-浦肯野纖維傳導系統，使心室激動順序接近生理性下傳，產生較正常的心室收縮[6-8]。而接近生理的心室激動順序能保持雙側心室協調收縮，避免出現心腔內的血液分流，可以潛在地避免心尖部起搏介導的心肌細胞重構[9]。本研究中RVA起搏組術后體表心電圖的QRS波群寬度較RVOT起搏組明顯增寬，表明整個雙側心室除極時間延長。已有一些研究發現判斷患者長期無事件存活的一項重要指標即是體表心電圖QRS波群時限，其與患者預后是密切相關的[10]。而且QRS波越窄，表示左、右心室間正常的電激動順序和機械收縮越協調，既能避免室間隔的矛盾性運動，又能增加左心室的舒張充盈時間，減少二尖瓣反流，從而有效地避免了患者出現血流動力學和心功能的惡化[8]。

本研究中，納入的患者均為高度房室傳導阻滯的患者，這些患者必須永久依賴于心室起搏，更容易出現RVA起搏的不良結果，所以更具有意義。本研究結果顯示，在術前心功能無明顯差異的兩組患者行起搏器治療后，RVOT起搏組QRS波寬度，射血分數及NYHA分級無明顯差異；而RVA起搏組QRS波明顯增寬，射血分數明顯降低，NYHA分級較術前惡化。隨著時間的延長，這種差異也許會更加明顯。因本研究中RVA起搏多為早期進行的手術，隨著右室主動電極的應用，我中心一直推廣RVOT起搏，以期達到生理性起搏，但需要進行更長時間的隨訪及數量更多的病例來證實RVOT起搏的療效。

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