靶控輸注順式苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊切除手術中的麻醉效果

周冠同 溫清嫻 陳新妹 李金波 李銀妹

廣東省英德市人民醫院麻醉科，廣東英德 513000

因腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術時間短、患者創傷小、操作簡便、周轉快，所以對麻醉的要求是快速誘導、維持期平穩、蘇醒快。靶控輸注（targetcontrolled infusion，TCI）是以藥物動力學為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，通過計算機程序控制藥物輸注按臨床需要調節麻醉深度，具有給藥迅速、精確和方便等特點[1]。TCI具有抑制應激、維持血流動力學穩定、誘導平穩、蘇醒快的優點[2]。順苯磺酸阿曲庫銨為一種中時效非去極化肌肉松弛藥，屬于阿曲庫銨10種同分異構體中的之一，不但對肌肉松弛有較好的作用，而且起效時間快，沒有組胺的釋放，不影響血流動力學，也沒有蓄積[3]。本文旨在通過觀察TCI順式苯磺酸阿曲庫銨在LC中的肌肉松弛效果、血流動力學的影響，為該肌肉松弛藥的臨床研究和應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月～2010年8月期間行腹腔鏡膽囊切除術的患者52例（ASAⅠ～Ⅱ級），其中，男33例，女19例；年齡18～64歲，平均（52.7±10.1）歲；體重46～70 kg，平均（44.2±14.8）kg；既往無心肝腎功能異常，無神經肌肉傳導功能疾病，無內分泌疾病；術前無水電解質平衡紊亂；亦未用已知可影響神經肌肉傳導功能的藥物及組胺受體激動劑或拮抗劑。對本藥物過敏者、孕婦、懷疑困難氣道者、體重指數小于18 kg的患者不納入本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者均常規術前30 min肌注苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg，入室后開始麻酔誘導：咪唑安定0.15 mg/kg，瑞芬太尼1.0～1.5μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg等通過靜脈輸注，直到患者沒有意識之后給予順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，監測有創動脈血壓、心電圖、血氧飽和度、心率及呼氣末二氧化碳分壓。麻醉維持：瑞芬太尼泵注速率0.20μg/（kg·min），丙泊酚泵注速率50μg/（kg·min），順式苯磺酸阿曲庫銨初始速度為3μg/（kg·min），30 min后1μg/（kg·min）微泵入，術中不用吸入麻醉藥。手術結束用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌肉松弛藥，15 min內患者均能自主呼吸及呼之睜眼，拔管時給予托烷司瓊5 mg和地塞米松預防惡心嘔吐及喉頭水腫，患者完全清醒后拔除氣管導管回病房。記錄患者術中血壓、心率變化情況。

1.3 觀察項目

1.3.1 肌肉松弛效果的觀察[4]①起效時間：注藥完畢后到顫搐開始減弱的時間；②臨床起效時間：注藥后到顫搐抑制最大或完全抑制時間；③臨床作用時間：注藥后顫搐抑制最大或完全抑制時間到顫搐開始恢復時間；④恢復指數：顫搐從25%恢復到75%的時間（T1/T0）。

1.3.2 氣管插管條件的評估 根據Krieg等[5]報道的方法進行氣管插管條件評級：Ⅰ級（優）：下頜松弛，聲門開放，插管時沒有嗆咳；Ⅱ級（良）：下頜松弛，聲帶稍微內收，插管時有一點嗆咳；Ⅲ級（中）：下頜較緊，聲帶中度內收，聲門活動明顯，插管時有明顯嗆咳，但仍可順利完成插管動作；Ⅳ級（差）：下頜緊張，聲門緊閉，肌肉基本沒有松弛，難以完成氣管插管。1.3.3血流動力學的監測 血流動力學的變化采用多功能生理監護儀（BSM-2301C）進行監測，將靜脈注射肌松藥前、中、后的收縮壓（SBP）、舒張壓（SDP）和心率（HR）的數據清楚記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌肉松弛恢復時相結果

本組的起效時間為（4.39±0.98）min，25%恢復時間為（44.04±6.71）min，75%的恢復時間為（55.57±7.48）min，100%的恢復時間為（64.65±9.51）min。25%～75%的恢復時間為（11.61±3.09）min。

2.2 氣管插管條件

本組52例患者均在抑制達到100%時完成氣管插管，其中優48例，占92.31%，良2例，占3.85%，中2例，占3.85%，差0例，占0%。所有患者均未見皮膚潮紅和支氣管痙攣的表現。

2.3 血流動力學的變化

與麻醉誘導前相比較，誘導中和誘導后的血壓稍有下降（P＜0.05），但心率沒有明顯的變化（P＞0.05），見表1。

表1 血流動力學的變化（±s）

表1 血流動力學的變化（±s）

注：與誘導前比較，△P＜0.05；1mm Hg=0.133 kPa

指標 誘導前 誘導中 誘導后SBP（mm Hg）SDP（mm Hg）HR（次/min）120.48±11.83 73.82±8.65 65.96±7.92 105.65±6.28 65.55±6.16 68.93±6.18 97.99±6.10△58.99±4.36△62.82±6.03

3 討論

一直以來，臨床上值得關注的問題是極化肌肉松弛藥的組胺釋放作用及其對血流動力學的影響。對于好的肌肉松弛藥的定義是應屬于非去極化類，而且應具有較強的肌肉松弛作用，起效時間要快，恢復時間短，沒有蓄積作用，沒有組胺釋放，對心血管的影響不明顯，代謝產物亦沒有肌肉松弛效應等特點。

順式苯磺酸阿曲庫銨是一種神經肌肉阻滯劑，是中效的、非去極化的、具有異喹啉鎓芐酯結構的骨骼肌松弛劑[6]，其特點不但擁有了阿曲庫銨的代謝特點，又具備了維庫溴銨對心血管影響小的優點，是目前被公認的較為理想的新一代肌肉松弛藥[7-8]。很多的實驗研究和臨床試驗業證實了快速靜注2倍ED95以上的阿曲庫銨時，血漿組胺濃度的升高幅度比較大，還可使MAP下降、HR增快、皮膚潮紅等血流動力學改變的表現[9]。劉威等[10]、Soukup等[11]證實5ED95-8ED95順式阿曲庫銨注入人體沒有出現劑量依賴性的組胺釋放作用，對血流動力學的影響較小。順苯磺酸阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體，ED95=0.5 mg/kg，臨床上3倍ED95的劑量比較常用，主要目的是要達到縮短起效時間，達到順利而快速地進行氣管插管。順式苯磺酸阿曲庫銨在體內代謝通過2種途徑：一種是通過非器官依賴的Hofmann降解[12]，二是通過酯酶水解。它降解的是勞丹素及單季銨鹽丙烯酸鹽代謝產物，后者通過非特異性酯酶水解，形成單季銨鹽乙醇代謝產物。其代謝產物經過肝、腎清除，不具有神經肌肉傳導阻滯作用，無積蓄作用，因此它對肝腎功能的影響非常小。本實驗未觀察到心率快和皮膚潮紅等征象，血流動力學也沒有明顯的變化，提示順式苯磺酸阿曲庫銨沒有明顯組胺釋放作用。

通過TCI的方式輸注順式苯磺酸阿曲庫銨與瑞芬太尼、丙泊酚，可有效地滿足了無知覺、鎮痛、肌肉松弛的麻醉要素，因為采用靶控輸注方式更適合于順式苯磺酸阿曲庫銨的特殊代謝方式。可見，TCI順式苯磺酸阿曲庫銨在LC中是一種較為理想的中效、非去極化肌肉松弛藥，與瑞芬太尼、丙泊酚一起進行TCI，不僅能完全滿足LC的需要，而且起效快，作用時間適中，術后殘留少，蘇醒質量高。

[1]張春元，楊水興.丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（11）：872-874.

[2]董榕，柏文悅，于布為.持續靶控輸注丙泊酚與吸入異氟醚維持麻醉的比較[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（1）：6-8.

[3]安建雄，林艷君，范婷.國產順苯磺酸阿曲庫銨在小兒麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：36-38.

[4]孟美金，許幸.國產順苯磺酸阿曲庫銨臨床肌松作用的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：75-76.

[5]Krieg N，Mazur L，Booij LH，et al.Intubation conditions and reversibility of a new non-depolarizing neuromuscular blocking agent Org-NC45[J].Acta Anaesthesiol Scand，1980，24：423-425.

[6]羅高平，龔勇，吳芳，等.縮短順阿曲庫銨起效時間的臨床研究[J].西部醫學，2009，21（5）：762-763.

[7]Puhringer FK，Heier T，Dodgson M，et al.Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：364-371.

[8]True CA，Carter PJ.A comparison of tubocurarine，rocuronium，and cisatracurium in the prevention and reduction of succinylcholine in ducedmuscle fasciculations[J].AANA J，2003，71（1）：23-28.

[9]Fassbender P，Geldner G，Blobner M，et al.Clinical predictors of duration of action of cisatracurium and rocuronium administered longterm[J].Am J Critcare，2009，18（5）：439-445.

[10]劉威，聞大翔，杭燕南，等.四種中時效非去極化肌松藥組胺釋放作用的研究[J].上海第二醫科大學學報，2003，7（5）：713-716.

[11]Soukup J，Czeslick E，Bunk S，et al.Cisatracurium in patients with compromised kidney function.Pharmacodynamic and intubation conditions under is of luranenitrous oxide anesthesia[J].Anaesthesist，1998，47（8）：669-676.

[12]Kopman AF.Pancoronium，gall amine and dtubocurarine compared：is speed of onset inversely related to drug potency[J].Anesthesiology，1989，70（6）：915-920.