循證護理在甲氨蝶呤治療異位妊娠中的效果觀察

胡春柳 梁銀珠 丘運紅

廣東省惠州市惠陽區婦幼保健院，廣東惠州 516001

隨著現代醫學模式的轉變，護理模式也由傳統護理向循證護理模式改變。循證護理是指以有價值的、可信的科學研究成果為依據，提出問題、尋找實證，然后將證據、護理經驗及患者實際情況相結合的最佳護理[1]。異位妊娠是婦科常見的急腹癥，處理不及時容易引發大出血，病情危重，近年來異位妊娠的發病率有增多趨勢[2]。為提高護理質量，筆者對本科收治的輸卵管異位妊娠患者采用循證護理，并與常規護理組進行比較，取得了滿意效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年8月在我院住院確診的90例輸卵管異位妊娠患者為研究對象，患者均要求保留育能力，年齡17～38歲。納入條件：①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發生流產或破裂；③生命體征平穩，無活動性腹腔內出血的體征，無明顯腹痛；④B超提示異位妊娠包快最大直徑≤5 cm，肝腎功能正常，血清β-HCG＜6 000 IU/L，外周白細胞＞4.0×109/L，血小板＞100×109/L。將90例患者隨機分為研究組和對照組，每組各45例。研究組患者年齡19～33歲，平均（23.5±4.4）歲；孕次：1次20例，2次18例，＞2次7例。對照組患者年齡17～38歲，平均（24.6±5.2）歲，孕次：1次21例，2次19例，＞2次5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

90例異位妊娠患者均采用保守治療，甲氨蝶呤肌內注射50 mg/m2，用藥后4～7 dβ-HCG下降＜15%或連續升高，則第7天給予第2次藥物肌內注射，治療期間嚴密觀察病情和加強對癥護理。

1.3 循證護理方法

1.3.1 循證方法 首先根據護理經驗尋找異位妊娠中存在的問題，包括心理問題、生理問題、并發癥、緊急情況的處理、藥物治療的副作用等，根據問題依次利用網絡數據庫查找文獻，根據臨床實際情況分析文獻證據的可靠性和實用性，評估患者具體情況，制訂個性化護理方案。

1.3.2 心理護理 異位妊娠患者由于對疾病的認知程度不高，擔心預后生育能力、治療結局等，容易產生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，護理人員應根據患者不同年齡、婚育史、文化程度等給予個性化指導，耐心傾聽患者問題，合理解答，告知患者治療的方案及有效性，以及藥物治療的不良反應，取得患者配合，打消患者的疑慮，并耐心與家屬交流，介紹成功治療的病例，從家屬側面為患者提供心理支持，特別是對有生育要求的患者，由專職護士對患者進行疾病相關知識的介紹，樹立治療信心，并告知注意事項，及時隨訪。

1.3.3 生理護理 囑咐患者平臥位休息，避免擠壓、翻身、無意碰撞、用力排便等導致腹壓增加，嚴密觀察患者生命體征，包括血壓、脈搏、體溫以及血常規指標，密切觀察患者血壓、血氧分壓等與大出血有關的指標；無論有無明顯腹痛，都要隨時注意患者腹痛情況及疼痛性質的變化，并禁止服用鎮痛藥物；注意觀察有無陰道流血出現；隨時準備進行補液、輸血、吸氧、手術等腹腔內出血的搶救處理。

1.3.4 藥物不良反應的護理 甲氨蝶呤的主要不良反應為口腔炎、口唇潰瘍、惡心、嘔吐、白細胞下降，大劑量時還對腎功能有損害。提前將上述可能出現的不良反應告知患者，以免引起患者恐慌和情緒激動。指導患者服藥期間進食軟質易消化的高蛋白食物，防止便秘引起腹壓增加，鼓勵患者適量增加飲水以增加尿量，減輕腎功能損害。對出現口腔潰瘍的患者可在進食后涂冰硼散治療。同時密切注意患者的生命體征的改變情況。

1.4 療效判定

治愈：臨床癥狀消失，血HCG逐漸下降至正常，B超檢測盆腔包塊縮小或消失；失敗：治療過程中患者出現腹痛加劇，輸卵管異位妊娠破裂出血，改為急診手術；用藥后血HCG下降不明顯或反而上升，盆腔包塊繼續增大。

1.5 觀察指標

入院時及護理后分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）對患者心理狀況進行評分，并發放自制調查表，調查患者對疾病、藥物、治療等的認知情況；護理過程中觀察患者對治療、護理的配合情況并記錄；護理后統計兩組存在焦慮、抑郁、恐懼、抵觸等不良情緒患者的比例。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

本組輸卵管異位妊娠患者90例，保守治療成功80例，成功率為88.89%，其中，8例因輸卵管妊娠破裂，2例因久治療效不明顯放棄保守療法改行手術治療。患者住院天數為8～22 d，平均12.3 d。研究組治愈43例（95.6%），對照組治愈37例（82.2%），兩組治愈率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組轉手術治療比例差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較

兩組護理后HAMA、HAMD評分均較護理前降低，但研究組明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HAMA、HAMD評分比較（ ±s，分）

表2 兩組HAMA、HAMD評分比較（ ±s，分）

注：與護理前比較，t=7.583，aP＜0.05；t=3.612，bP＜0.05；t=7.423，cP＜0.05；t=3.327，dP＜0.05

組別 例數HAMA評分護理前 護理后HAMD評分護理前 護理后研究組（n=45）對照組（n=45）t值P值45 45 21.3±4.5 20.6±5.1 0.751＞0.05 11.4±4.7a 15.6±4.3b 4.139＜0.05 22.4±4.1 21.2±5.9 0.847＞0.05 13.5±4.4c 16.8±6.1d 5.172＜0.05

2.3 兩組護理后認知程度及護理配合率比較

護理后研究組患者對藥物、治療及疾病認知程度明顯高于對照組（P＜0.05）；研究組治療、護理中患者配合率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理后認知程度及治療護理配合率比較[n（%）]

2.4 兩組護理后不良情緒發生率比較

護理后研究組有焦慮、抑郁、恐懼不良情緒的患者比例明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理后不良情緒發生率比較[n（%）]

3 討論

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎、明確、明智的將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據作為臨床護理決策依據的過程[3]。循證護理是隨著循證醫學的產生與發展而出現的。1992年加拿大MeMaster大學的David等提出了循證醫學的概念，隨后受循證醫學思想的影響，循證護理也得以迅速發展[4]。循證護理的發展推動了傳統護理模式的轉變，從臨床護理實際出發提出問題，通過查找科研文獻，結合患者實際情況解決問題，從而達到最佳護理[5]。同時護理人員在實施循證護理的同時，自身業務水平及理論知識也得到了提高。

異位妊娠是孕卵在子宮腔外著床發育的異常妊娠，95%以上發生于輸卵管，是一種婦科常見疾病，病情急重，容易引發大出血，處理不當，可導致患者死亡。因此，臨床更需要提高對異位妊娠患者的護理質量，對患者治療中尤其是保守治療中存在的各種風險進行預判，參考相關資料，找出解決方法，進行預見性護理。本文研究組患者采用循證護理，治療前護理經驗及調查資料顯示，孕囊破裂、藥物副作用及不良情緒是該類患者主要護理問題[6]。宮外孕破裂后患者會感劇烈腹痛和大量內出血，出現面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克現象，宮外孕破裂可以穿破輸卵管壁或自輸卵管傘端向腹腔流產，威脅孕婦的生命，因此護理中要對此提高警惕[7]。

甲氨蝶呤的主要不良反應為胃腸道反應（口腔炎、潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉）和腎臟損害（高劑量時出現血尿、蛋白尿、尿少）[8-9]。本研究參照文獻方法對上述問題均進行了預見性護理，包括針對性心理疏導；避免擠壓、翻身、無意碰撞、用力排便等導致的腹壓增加；嚴密觀察腹痛及休克征兆；進行飲食飲水指導，減輕腎臟損害；口腔潰瘍的患者在進食后涂冰硼散等。研究組循證護理干預效果良好，未出現意外病例，并且護理后研究組HAMA、HAMD評分明顯低于對照組；患者對藥物、治療及疾病認知程度及配合率明顯高于對照組；且治療后有焦慮、抑郁、恐懼不良情緒的患者比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），從而從各方面證實了循證護理在異位妊娠保守治療中的有效性和優越性。

綜上所述，循證護理可以改善異位妊娠患者不良情緒，增加患者對疾病的認知度，還可以提高護理質量，提高患者治療舒適度，值得在異位妊娠這種婦科急重癥患者中推廣。

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[3]曹金金，張厚亮.循證護理理論與其在護理實踐中的應用[J].國際護理學雜志，2007，26（2）：115-117.

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[5]劉虹冰.循證護理在異位妊娠護理中的應用[J].中國誤診學雜志，2008，8（11）：2613.

[6]荊茹，張紅菊，王菁，等.循證護理在異位妊娠患者護理中的應用體會[J].第四軍醫大學學報，2008，29（24）：2247-2247.

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[9]郝明，劉麗萍.甲氨蝶呤不同給藥方案治療未破裂型異位妊娠的效果觀察[J].臨床誤診誤治，2011，24（10）：38-40.