信息平臺在提高護士識別不合理醫囑能力中的應用體會

諸葛英，吳麗仙，呂麗華

（麗水市中心醫院，浙江麗水 323000）

信息平臺在提高護士識別不合理醫囑能力中的應用體會

諸葛英，吳麗仙，呂麗華

（麗水市中心醫院，浙江麗水 323000）

護士對不合理醫囑的識別能力直接關系到護理安全，必須加強護士對醫囑審核環節的管理。建立并共享不合理醫囑信息庫、藥品信息查詢平臺、臨床藥學信息平臺，作為護士查詢平臺、培訓基地，能有效提高護士識別不合理醫囑的能力，降低護理風險。

護士；醫囑；信息平臺

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.038

醫囑是醫生在醫療活動中下達的醫學指令。不合理醫囑主要有藥物劑量過大、配伍禁忌、溶媒選擇不合理及書寫不規范、錄入錯誤等［1］。有文獻報道［2］，應用醫院信息系統（簡稱HIS）設置，可以提高醫囑執行的安全程度。我國大部分基層醫院未建立靜脈輸液配制中心、未使用HIS系統或系統不健全，住院患者的電子醫囑未經過藥劑師審核直接提交到護士站電腦，護士是不合理醫囑的唯一識別者和執行者，直接影響護理不良事件的發生率。因此，必須提高護士識別不合理醫囑的能力，加強醫囑審核環節管理。2009年，本院護理部建立并共享不合理醫囑信息庫、藥品信息查詢平臺、臨床藥學信息平臺，作為護士查詢途徑、培訓基地，取得了良好成效，現報告如下。

1 信息平臺的建立

1.1 不合理醫囑信息庫 不規范醫囑進行日監督、月管理和年匯總。日監督：科室設立杜絕差錯記錄本，護士將每日查對中發現的不合理醫囑書面告知醫生及時糾正，同時記錄在記錄本上，每日晨會交接班時，護士長宣讀前1d被護士杜絕的不合理醫囑，并改進醫護工作流程。月管理：每月由科室安全質量控制員組織召開安全會議，分析不合理醫囑的類型，討論改進流程的可行性，并將本科室杜絕的不合理醫囑上報護理部；護理部每月匯總全院不合理醫囑信息，建立并及時更新不合理醫囑信息庫，在院內網共享。年匯總：護理部每年匯總、分析全院杜絕的不合理醫囑事件，按杜絕數量和性質上報院部落實獎勵措施。

1.2 建立藥品信息查詢平臺 將藥品使用說明書包括商品名、通用名、作用、用法、劑量、極量、不良反應、滴速要求、是否避光使用等信息編輯成電子文檔，在護士站電腦中共享。

1.3 建立臨床藥學信息平臺 與臨床藥學室建立溝通平臺，科室將臨床藥品使用后發生的不良反應及時上報臨床藥學室，臨床藥學室匯總后進行統計分析，同時搜集近期國內外藥品不良反應事件信息匯編成《醫院藥訊》發放到全院共享，幫助醫務人員掌握近期藥品使用不良反應等情況。

2 結 果

2007年至2010年，本院信息平臺應用前后護士杜絕不合理醫囑與相關不良事件發生數見表1。2007年至2008年末啟用信息平臺，護士杜絕不合理醫囑數占杜絕差錯總數的70.2%，2009年至2010年啟用信息平臺，護士杜絕不合理醫囑數占杜絕差錯總數的85.1%，經x2檢驗，x2＝138.4，P＜0.05。2007年至2008年，發生不合理醫囑相關的護理不良事件數占護理不良事件總數的30.4%；2009年至2010年度發生不合理醫囑相關的護理不良事件數占護理不良事件總數18.9%，經x2檢驗，x2＝6.34，P＜0.05。

表1 信息平臺應用前后護士杜絕不合理醫囑與相關不良事件發生情況

3 體 會

3.1 信息平臺提高護士識別不合理醫囑的能力

3.1.1 不合理醫囑信息庫中包含了整改措施的共享 通過共享信息庫中的整改措施，各科室可結合本科室實際酌情參照整改，部分普遍性問題由護理部制定規范全院整改。如：通過對信息庫資料匯總分析，發現目測法核對電子醫囑時護士不易識別不合理醫囑，容易導致護理不良事件發生，為此提出了改進電子醫囑的核對方法，由護士打印電子醫囑后與病歷內醫囑逐項核對，并打勾注明；通過分析信息平臺共享的信息，與醫務處協商規定重整醫囑需經醫護2人核對簽字后方有效，有效避免了醫生重整醫囑時遺漏或抄寫錯誤等風險。

3.1.2 信息平臺可作為護士學習藥品知識的培訓基地 文獻報道［3］，護士對醫囑查對僅限于醫囑內容的校對，缺乏對醫囑處方用藥合理性的評估，存在用藥安全隱患。基于基層醫院醫囑審核現狀，需要護士具有較專業的藥品知識。鄭行林和陳達［4］認為護士缺乏藥學專業知識，培訓十分必要。建立新藥說明書文檔可以拓寬護士藥學知識面［5］，但由于新藥說明書是紙質檔案，故在歸類、查詢等方面存在一定局限性。建立藥品信息查詢平臺、臨床藥學信息平臺，及時更新藥品使用相關信息，進行電子文檔搜索，較以往搜集藥品說明書的方法更加方便快捷，為護士在確定醫囑合理性時提供理論依據，提高護士審核醫囑的效率。

3.1.3 信息平臺強化了教育長效機制 通過不合理醫囑發生的即時教育、次日教育、月教育、年教育，形成了時間循環教育模式。使用杜絕差錯記錄本，讓醫生關注杜絕差錯記錄本并快速糾正不合理醫囑，使護士發現不合理醫囑后能認真記錄；通過晨會匯報過去24h發生的不合理醫囑案例，回顧性分析不合理醫囑發生的原因，加強了醫護溝通；通過每月進行多元化分析并共享信息庫，達到全院警示和整改的效果；通過年終獎勵杜絕的重大事件，提高自查、自省、自律的安全意識，營造了良好的醫療安全文化。

3.2 信息平臺能提高醫生的工作責任心 席言［6］認為不合理醫囑的糾正有賴于護士的經驗豐富與否，醫生正確開具醫囑對剛從事護理工作的低年資護士非常重要，與保障患者安全有緊密關系。建立并共享不合理醫囑信息庫，有利于醫生提高責任意識，重視醫囑的嚴謹性和法律地位，提高自查自糾的主動性。

3.3 信息平臺的建立需要全體護士參與和相關部門的配合 建立并共享信息庫，起到警示、學習、培訓多重效果，可有效加強醫囑審核環節的控制，從而減少護理不良事件的發生。但信息庫的建立需要全院護士、藥劑科、醫務處、院部等相關部門的支持與配合。本院對臨床用藥不良反應上報數量和杜絕差錯年度匯總分析結果均有相應的獎勵措施，有效提高醫務人員參與的積極性，確保了信息庫更新工作的及時性和有效性。

［1］李凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配制中心不合理用藥醫囑審核結果淺析［J］.中國藥房，2010，21（13）：1205－1206.

［2］郝艷芬，高潔，王莉芳，等.醫院信息系統在主班護士處理醫囑中的應用［J］.中國病案，2010，11（12）：48.

［3］裘利君，鄭莉萍，葉志弘.醫囑查對模式的改進［J］.護理與康復，2008，7（8）：617－618.

［4］鄭行林，陳達.靜脈輸液現狀與藥學服務［J］.中國藥房，2010，21（38）：3639－3640.

［5］柴陸娟.新藥品使用管理程序的應用及體會［J］.護理與康復，2008，7（9）：707－708.

［6］席言.淺談電腦處理醫囑常見錯誤原因分析與對策［J］.中國民族民間醫藥，2010，7：52.

R197.323.1

C

1671－9875（2012）08－0784－02

諸葛英（1976－），女，本科，主管護師.

2011－10－12

吳麗仙，麗水市中心醫院