兩種布比卡因腰麻用于老年人下肢手術的麻醉效果比較

才素分 張立濤 楊東紅 闞敏慧 史宇平 王雨廣 張建凱 李勁松 楊靜蕊

·論著·

兩種布比卡因腰麻用于老年人下肢手術的麻醉效果比較

才素分 張立濤 楊東紅 闞敏慧 史宇平 王雨廣 張建凱 李勁松 楊靜蕊

目的比較輕比重與重比重布比卡因在老年人下肢手術中的麻醉效果。方法選擇66例老年下肢骨科手術患者，采用腰麻分別注入輕比重(QB組)和重比重(ZB組)濃度為5%布比卡因。觀察麻醉前后的血流動力學變化，并同時觀察兩側痛覺平面，患肢的有效鎮痛時間及麻醉完全消失時間和健側肢體可活動時間。結果兩種方法麻醉后各時間段血壓均有不同程度的降低，并且QB組血壓降低更明顯(P＜0.05)，但2組血壓降低幅度均小于麻醉前血壓的20%(P＜0.05);兩種方法比較，健側可活動時間、患側肢體有效鎮痛時間、麻醉完全消失時間差異無統計學意義(P＞0.05)。結論相對老年患者而言，當腰麻藥液濃度、注藥劑量和注藥速度相同時，輕比重腰麻在獲得血流動力學穩定方面不比重比重腰麻有優越性，而且麻醉作用時間相近，它的優越性僅體現在可避免麻醉后體位改變引起的血壓波動和為手術節省時間。

布比卡因;腰麻;老年人;麻醉;手術

傳統的腰-硬聯合麻醉被廣泛用于老年人下肢骨科手術，但這一傳統的麻醉方法所面臨的主要問題是如何既要為手術提供足夠的麻醉又要避免由于局麻藥在蛛網膜下腔過度擴散所帶來的不良反應，尤其是在老年患者中［1］。由于重比重聯合麻醉手術時需要變換體位，腰麻后的體位變動會引起血壓劇烈波動，而且非常不方便，而輕比重聯合麻醉可以解決此問題，實施麻醉后不需要改變體位即可手術，因此我們將輕比重與重比重布比卡因腰麻在老年下肢骨科手術中的麻醉效果進行了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年9月至2011年3月老年人下肢骨科手術66例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;男28例，女38例;年齡(78±6)歲;身高(164±9)cm;體重(60±13)cm。選擇人工股骨頭置換術45例，股骨粗隆骨折內固定21例。隨機分為輕比重聯合麻醉(QB)組44例，重比重聯合麻醉(ZB)組22例。術前合并有糖尿病7例，高血壓34例，冠心病31例，肺部疾病9例，腦部疾病11例。對于有合并癥的患者經過2～3周的術前調理，使麻醉和手術禁忌證減少到最小。2組性別比、年齡、體重、麻醉前收縮壓、注藥劑量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食水8 h，未用術前藥。入室后開放吸氧，應用日本光電BSM2353監護儀監測心電圖、脈搏血氧飽和度，麻醉前行橈動脈穿刺監測動脈血壓，并同時開放兩條靜脈通路，輸入乳酸林格液8～10 ml/kg。完成上述操作后對于輕比重腰麻的患者采取患側在上側臥位，重比重患者采取患側在下，兩種方法均選擇腰3、4椎間隙穿刺。所使用的腰-硬聯合穿刺包為揚州市康利萊醫療器械有限公司進行穿刺，用18G硬膜外針進行硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認硬膜外穿刺成功后，再用25G Whiacre腰麻針通過針內針法刺入蛛網膜下腔，腰麻針開口朝向患側，見清亮腦脊液流出后注入麻藥。注藥速度為每15秒注入1 ml。兩種布比卡因的配比方法分別為輕比重布比卡因用0.75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml配成3 ml 0.5%布比卡因，重比重布比卡因用0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml配成0.5%布比卡因3 ml(根據患者身高和體重不同采用不同劑量)。腰麻成功后再向頭側置入硬膜外導管3 cm備用。

1.3 監測項目 術中連續動脈監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)并記錄給藥前和給藥后3、5、10、15、20 min的血流動力學變化和麻醉平面的變化。比較患者健側可活動時間、患側肢體有效鎮痛時間、麻醉完全消失時間，以及術后不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學變化 所有患者均在良好的麻醉效果和肌松效果下完成手術。兩種麻醉方法麻醉后心率變化不大，血壓較麻醉前均有不同程度的下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩種腰麻比較，給藥后QB組比ZB組血壓降低更明顯，其中MAP在10 min和15 min差異有統計學意義(P＜0.05)。所有入圍患者術中不良反應發生率低，其中寒戰3例，無穿刺后頭痛，只有1例出現了術后惡心、嘔吐。所有患者脈搏血氧飽和度均在93%～100%。見表2。

3 討論

老年人股骨粗隆骨折和股骨頸骨折是老年人常見的骨科手術。但是由于大多老年患者心血管系統的結構和功能發生退行性改變，動脈壁彈性纖維增厚，間質纖維化增加，血管壁彈性降低，血管阻力增加，心血管的調節能力差［2］。老年人肺功能明顯減低和肝腎代謝能力較差。選擇全麻對于老年人來說風險增加。全麻時老年人常會出現血流動力學波動大，全麻藥代謝較慢，患者不易蘇醒，全麻后不易脫機，常常送入重癥監護室。腰-硬聯合麻醉效果確切，肌肉松弛良好，麻醉效果滿意。但由于老年患者脊髓和周圍神經退行性變對局麻藥的敏感性增加，腦脊液分泌減少，壓力降低，容量降低以及局麻藥在蛛網膜下腔吸收減慢，老年人脊麻后起效較快，麻醉平面擴展較廣，阻滯時間較長［3］。老年人蛛網膜下腔阻滯開始時一般有不同程度的血壓下降，這是由于血管擴張，與患者的心血管調節能力有關，極易發生低血壓 尤其是高血壓的患者。所以保持血流動力學平穩非常重要。我們通過總結得出麻醉給藥后血壓波動最大出現在15 min，其主要機制為血管擴張與患者的學換代償能力、麻醉范圍有關。這與我們觀察的麻醉平面基本穩定在麻醉后15 min正好吻合。我們在臨床工作中尤其應注意這一時段血壓變化備好升壓藥物，適當加快輸液速度補充血容量。麻醉及手術過程中要特別引起重視的是心血管功能的穩，只有心血管功能的相對穩定才能保證心、腦、腎等重要臟的正常功能。由于老年人臥床時間較長，飲食攝入量減少以及術前禁飲食，都可引起血容量的不足，術中髖臼及股骨端髓腔準備時失血較多，骨水泥的使用等，都可以引起血容的不足［4］。麻醉注藥應開放靜脈，補充適當液體，以備安全“老年人隨年齡增大血容量相對減少，椎管內阻滯后使交感神經阻滯，外周血管擴張，體循環阻力下降，右心室前負荷降低尤為明顯，使回心血量銳減，加重有效循環量不足”所以要保護心血管功能的穩定，注藥前要特別強調擴張血容量，較快輸入晶體和膠體，待平面達手術要求，血壓穩定后控制輸液速度，但發生嚴重低血壓應及時給予升壓藥，如麻黃堿、多巴胺靜脈注射。心功能較差的患者由于椎管內麻醉后血管擴張，心臟前、后負荷均降低，使其能耐受一定的液體負荷，但也應注意防止輸液過多致心力衰竭［5］。

本組人群特點為老年患者，平均年齡78歲，麻醉前平均收縮壓170 mm Hg。雖然統計學分析麻醉后血壓較麻醉前有降低，但結合臨床，它的降低值小于基礎值的20%，在臨床允許范圍內，試驗中這些患者未應用升壓藥，輕比重與重比重聯合麻醉都可以安全的應用于老年人下肢手術中。但由于老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換或全髖置換術中，通常采用側臥位手術，所以麻醉時采用輕比重聯合麻醉，避免了患側受壓，患者有一個比較舒適的體位，而且麻醉完成后無需變動體位，相對于重比重來說有一個比較大的優勢。兩種比重的腰硬聯合麻醉用于老年人下肢手術中都能提供一個良好的手術條件，并且對患者的血流動力學影響相對較小，兩種比重的麻醉方法術中不良反應發生率低，術畢鍵側肢體和患側肢體可活動時間沒有明顯區別，麻醉消失時間無差異。

1 鄭水運，蔡鷺.輕比重腰麻用于側臥位下肢骨科手術的臨床觀察.中國現代醫藥雜志，2007，9:77-99.

2 韋成凡，許朝山，賴一民.腰—硬聯合兩種穿刺針臨床應用的比較.實用醫學雜志，2008，24:2778-2779.

3 游志堅，沈七囊，陳利民.0.125%輕比重布比卡因腰麻硬膜外聯合麻醉用于股骨開放復位內固定術.鄖陽醫學院學報，2002，21:177-188.

4 Enk D，Prien T，Van Aken H，et al.Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow.Reg Anesth Pain Med，2001，26: 420-427.

5 李立環主編.臨床麻醉學.第4版.北京:人民衛生出版社，2004.617.

R 971.2

A

1002－7386(2012)17－2590－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.013

063000 河北省唐山市第二醫院麻醉科

表2 給藥后20 min內血流動力學變化±s

注:與給藥前比較，*P＜0.01，#P＜0.05;與QB組比較，△＜0.05

指標 給藥前 給藥后3 min 5 min 10 min 15 min 20 min QB組(n=44) HR(次/min) 82±11 81±11 82±13 84±14 81±13 80±13 SBP(mm Hg) 174±25 161±23* 159±25* 156±25* 155±23* 155±23* DBP(mm Hg) 71±10 64±10* 64±9* 60±9* 61±9* 62±10* MAP(mm Hg) 110±14 99±14* 95±19* 93±15* 92±14* 93±14* ZB組(n=22) HR(次/min) 82±12 81±9 83±10 84±9 85±12 83±11 SBP(mm Hg) 163±21 152±26* 153±23* 154±27# 153±27# 154±25# DBP(mm Hg) 73±13 66±10* 67±12# 64±12* 65±13* 65±13* MAP(mm Hg) 106±14 97±15* 96±14* 98±16＊△ 98±15＊△ 96±19#

2.2 2組布比卡因作用時間比較 2組給藥后的健側可活動時間、患側肢體有效鎮痛時間、麻醉完全消失時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組布比卡因作用時間 min，±s

組別 健側肢體可活動時間患側肢體有效鎮痛時間麻醉完全消失時間QB組(n=44)152±65 252±123 361±107 ZB組(n=22)159±49 263±95 392±119

2012－02－06)