80歲以上高齡股骨粗隆間骨折PFNA治療

張文治 邱國良 韓曉軍 張長青 王艷彬 頡朝陽

·論著·

80歲以上高齡股骨粗隆間骨折PFNA治療

張文治 邱國良 韓曉軍 張長青 王艷彬 頡朝陽

目的觀察應用防旋股骨近端髓內釘(PFNA)閉合復位治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折療效。方法應用骨科牽引床牽引閉合復位微創置入PFNA，治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者36例。結果36例手術均順利，術中出血平均100 ml，術后隨訪4～12個月，骨折全部愈合。結論PFNA內固定術治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折效果好，應該推廣使用。

股骨粗隆間骨折;防旋股骨近端髓內釘;內定術;80歲以上老年人

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，骨折后臥床時間長，易引起多系統并發癥，目前，早期手術治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折在醫學界已成共識［1］，80歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者內科合并癥多，非手術治療病死率高，手術治療難度大，防旋股骨近端髓內釘(PFNA)是一種操作簡單，固定可靠，創傷小、能滿足早期下床活動的手術內固定系統。我院于2009至2011年使用PFNA微創治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折36例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男11例，女25例;年齡80～93歲，平均年齡84.7歲。伴高血壓病21例，冠心病12例，既往患腦栓塞9例，遺留單側肢體輕度偏癱5例，伴慢性支氣管炎6例，哮喘3例，糖尿病9例，慢性胃炎2例，術前有褥瘡4例，既往有對側髖部骨折行手術治療6例，其中3例行人工股骨頭置換，合并膝關節骨性關節炎21例，1例同時伴有4種內科疾病。36例均有不同程度的骨質疏松及退行性骨關節病，均能生活自理。骨折按Evens骨折分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型17例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:入院后予以脛骨結節骨牽引，如果骨折錯位不多，距手術不超過2 d，則不予骨牽引，骨牽引可以穩定骨折，減輕疼痛，利于消腫及骨折復位;期間行常規術前檢查，血、尿常規，心電圖，血糖，肝、腎功能檢查，出凝血時間，D-二聚體，血氣分析，電解質，術前1 d行下肢靜脈超聲檢查，除外下肢深靜脈血栓，入院后常規給予補液、補鉀，注意補液速度，防止心衰;應用低分子肝素鈣皮下注射，預防深靜脈血栓形成;治療原有內科疾病，積極控制高血壓，高血糖，氣管炎;對于骨折錯位較多，粉碎型骨折，急查血常規，有貧血及時輸血糾正，部分高齡患者因出血較多，早期有休克表現，意識淡漠或者煩躁，需要引起注意;1～2 d后復查血常規;請內科醫生會診協助治療內科疾病，血壓控制在臨界值，糾正貧血，使血紅蛋白＞80 g/L，控制血糖＜10 mmol/L，糾正水、電解質、酸堿紊亂。

1.2.2 手術方法:采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內收、極度內旋位固定，使髕骨向前內方。C型臂透視正側位，如果對位較差，行牽引，手法矯正，如果失敗，則術中行股骨頭干互動三維閉合復位法輔助復位，使股骨頭、頸旋轉，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角［2］;C型臂透視見骨折復位良好，于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側縱軸線相交處為起點，向遠端做一約4.0 cm縱行切口，依次切開，于臀中肌后緣鈍性分離至股骨大粗隆，透視下于股骨大粗隆頂點稍內側開骨窗，置入PFNA，安裝體外定位器，于大腿中上段外側作一個長約2 cm切口，鈍性分離至骨質，經體外定位器于近端鎖釘處鉆入直徑2.5 mm定位導針，導針正位在股骨頸中下1/3，側位在頸中部，導針頂端距離股骨頭軟骨下約1 cm，透視證實導針位置良好，予以測深，擴孔，向股骨頸方向錘擊打入近端拉力、防旋螺釘(螺旋刀片)，經體外定位器于大腿中段外側作一個長約1.0 cm切口，鈍性分離至骨質，經體外定位器股骨鉆孔、測深，擰入1枚自攻鎖釘靜力鎖定遠端。撤除體外定位器，擰入尾帽［1］。沖洗切口，分層縫合切口。

1.2.3 術后處理:按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》［衛醫發(2004)285號］術前30 min及術后24 h內靜脈滴注一、二代抗生素［3］，復查血常規，血沉及C-反應蛋白，如果正常則停用抗生素;按照中華醫學會骨科學分會《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》應用低分子肝素鈣皮下注射7～10 d，定期復查血常規，如果有血小板減少或者皮下出血、切口滲血，則停用，改口服利伐沙班1片，10 mg，1次/d［4］;足底動靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成;復查血常規，視貧血情況及時輸血;術后第1天即要求坐起，霧化吸入及翻身拍背，預防肺部感染;術后次日開始股四頭肌等長收縮鍛煉，活動下肢關節;因為切口很小，一般不下引流，如果骨折粉碎嚴重，局部腫脹明顯，需要下引流管，視引流量于術后24～48 h撥出引流管;術后可以床上活動患肢，拔管后可以坐床邊活動。4周后可拄拐，患肢部分負重下地活動，完全負重時間依X線檢查骨折愈合情況決定［2］;抗骨質疏松治療，口服阿侖膦酸鈉片10 mg，1次/d，碳酸鈣D3片0.6 g，1次/d，鮭魚降鈣素噴鼻，每次200 U，1次/d。

2 結果

本組手術時間為20～60 min，平均40 min，術中出血量為50～200 ml，平均100 ml，術后發生心功能衰竭3例，肺部感染6例，經治療后好轉，無圍手術期死亡病例。36例術后隨訪5～12個月，平均8個月，骨折全部愈合，平均愈合時間為3個月，大多數患者恢復至術前功能狀態。根據Harris評分標準，本組Harris評分為80～95分，平均94分。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，患者大多年老體弱，且多合并諸多內科疾病，多伴有嚴重的骨質疏松，采用非手術療法，因臥床時間長，容易產生肺部、泌尿系感染及褥瘡等并發癥，預后較差，并且手術內固定治療的優點已得到骨科醫生的公認，現多主張手術治療，早期手術內固定，有利于早期活動，可促進心肺功能及肢體功能鍛煉，減少了并發癥，提高了生活質量，臨床應用越來越廣泛［1］。目前治療股骨粗隆間骨折的方法較多，常用的有DHS，DCS等釘板內固為主的髓外固定;以Gamma釘、短重建釘、PFN、PFNA等為代表的髓內固定;切開復位動力DHS內固定是最常用的治療方法，該法操作簡便，內植物便宜，但不適用伴有后內側骨折的III型和逆粗隆骨折，同時由于把持力不足，對于骨質疏松患者也不太適合，另外該法術中出血較多，創傷大，術后恢復慢。釘板固定由于手術創傷大，于老年患者風險較多，且內固定失敗率較高，并發癥嚴重，近年來應用趨于減少［5］。老年髖部骨折的手術治療，手術應簡單實用，固定牢靠。髓內固定為中軸性固定，不同于鋼板偏心固定，應力遮擋小，對骨骼的血運及生物力學干擾小，有利于骨折愈合，微創方法切口小，失血量少，對軟組織損傷較小，手術時間短，大大減輕了手術創傷對老年患者的打擊［6］，本組患者最快的手術時間20 min，體胖的患者手術時間最多60 min，置入髓內固定對老年患者有利。PFNA是目前最理想的手術方式，因它是在PFN的基礎上設計的新的內固定器械，既具有PFN的優點，又克服了PFN的不足，PFNA用的是螺旋刀片，其接觸面積較大、刀口較鈍，與周圍骨質有較好的錨合力，受力時應力分散，內固定的抗切割穩定性高，螺旋刀片的強度比其它交鎖釘大41%，所能承受的屈服應力比其他交鎖方式大 13% ～21%［7］。螺旋刀片植入時，將骨質向周圍壓縮，這在骨質疏松的情況下尤其重要，這種壓縮會增加螺旋刀片周圍骨質的密度，產生較強的支撐作用，同時也能增加固定的穩定性，能夠進行早期安全的活動;擊入時將周圍骨質壓縮在隧道周圍，有較高的抗拔出力，可減少骨質的丟失，螺旋刀片鎖定后，刀片無法旋轉，又具有良好的抗旋轉力，這顯然優于PFN的髖螺釘及頸螺釘，且操作更簡便，此外，PFNA主釘遠端長的四槽設計及遠端鎖釘與主釘釘尾距離較遠，減少了主釘遠端骨干的應力集中，避免了股骨干骨折的發生;遠近端各置入1枚鎖釘，減少了操作時間，改良的手術器械，減小了手術切口，使出血減少。

手術要點:(1)手術體位:在牽引床上操作，麻醉下牽引復位，患肢輕度內收、內旋，術前透視，如果復位欠佳則術中行股骨頭干互動三維閉合復位技術輔助復位。(2)皮膚切口位置:于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側縱軸線相交處為起點向遠端做一約4.0 cm縱行切口，根據患者胖瘦程度，切口可以做到很小。(3)進針點:應選擇大轉子頂點前1/3與后2/3交界處貼大轉子內側壁，以求釘與髓腔同一軸線，不要太偏外，進針點偏外可造成大粗隆劈裂，進針困難，原來復位良好的骨折可因為進針點欠佳造成錯位，如果強行打入，可能造成股骨劈裂［8］。(4)如果復位欠佳，可行股骨頭干互動三維閉合復位技術輔助復位，于腹股溝中點股動脈搏動處向外側約4 cm處，鉆入2枚直徑3.0 mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸，大多數情況向內下方扭動斯氏針，使股骨頭、頸旋轉，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角，復位良好后要保持復位狀態，打入導針［1］。(5)導針位置:正位在股骨頸中下1/3，側位在頸中部，導針頂端距離股骨頭軟骨下約1～1.5 cm，位置要正確，深度適宜，否則有穿出股骨頭的風險，一定要反復查看導針位置，確定位置良好后再置入螺旋刀片，切記只有一次打入的機會。(6)安裝體外定位器時一定要將套筒緊貼股骨皮質，把筋膜撐開，否則會出現定位錯誤，測量螺旋刀片長度錯誤，螺釘置入困難。

總之，PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、固定牢固、防旋轉、防切割等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其適用于高齡骨質疏松患者，目前國內廠家生產PFNA器材較多，價格相對適中，該技術在臨床上適宜推廣。

1 王巖主譯.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京:人民軍醫出版社，2009.2535-2555.

2 張英澤，張奇，李寶俊，等.股骨頭干互動三維閉合復位技術治療難復型股骨頸骨折.河北醫科大學學報，2009，1:70-71.

3 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.2004［衛醫發］285號.

4 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志，2009，29:602-604.

5 王恩時，韓本松，曾炳芳，等.股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內固定比較.中國骨與關節損傷雜志，2008，23:413-415.

6 丁曉飛，裴國獻，李瑾，等.Gamma釘與滑動髖螺釘固定治療成人股骨轉子間骨折的系統評價.廣西醫學院學報，2008，25:243-245.

7 Ito K，Hunqerbuhler R，Wahl D，et al.Dieteretal Improved intramedullary nail interlocking inosteoporotic bone.J Ortho Trauma，2001，15:192-196.

8 張勝杰，楊海江，杜發橋，等.動力髖螺釘與解剖鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折效果觀察.臨床誤診誤治，2011，24:22-24.

R 683.421

A

1002－7386(2012)17－2609－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.024

053000 河北省衡水市第四人民醫院骨科

典型病例:患者，女，87歲，左股骨粗隆間骨折(圖1A)，術前行骨牽引治療，手術時牽引床牽引，閉合復位失敗，術中行股骨頭干互動三維閉合復位，一次成功，骨折復位良好，行PFNA內固定順利，術后拍片示骨折復位良好(圖1B)。

圖1 A，患者女性，87歲，摔傷致左股骨粗隆間骨折，入院時X線片;B，應用閉合復位PFNA固定，復位固定良好

2011－12－30)