小劑量尿激酶治療急性腦梗死療效觀察

寇金榮 王瑞紅 常玉梅 于明娟

·臨床研究·

小劑量尿激酶治療急性腦梗死療效觀察

寇金榮 王瑞紅 常玉梅 于明娟

急性腦梗死;尿激酶;療效

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發生不可逆損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床分型根據牛津郡社區卒中計劃(OSCP)的分型標準將其分為四型:全前循環梗死(TACI)、部分前循環梗死(PACI)、后循環梗死(POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarction)［1］。溶栓治療是對腦梗死后最確切、有效的治療方法，依據病理生理研究，溶栓只能在疾病早期應用，以發病3～6 h內為時間窗，從動物實驗和臨床觀察，時間窗絕非不變的。事實上，缺血性損害是一個動態過程，而不是固定時間內“全或無”現象，病理上見到即使6 h后梗死仍在增大［2］。我們可以小劑量尿激酶多次應用治療腦梗死，以求得最確實可靠最有效的治療方法，以減少患者病死率及致殘率。我院于2000年6月至2011年6月應用小劑量尿激酶治療急性腦梗死120例，取得較滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將發病3 d以內入院的腦梗死220例隨機分為2組。試驗組120例，男70例，女50例;年齡48～85歲，平均年齡(61±12)歲。對照組100例，男56例，女44例;年齡51～84歲，平均年齡(60±13)歲。220例均符合中國腦梗死診斷標準。急性起病，局灶神經功能缺失癥狀和體征持續24 h以上。220例均經腦CT掃描排除顱內出血。220例患者中有高血壓病160例，高血脂186例，糖尿病68例，均無心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心律失常、肝、腎疾病及血液系統疾病和出血性疾病。2組性別、年齡及基礎病具有可比性。腦CT掃描(發病24 h后腦CT掃描為準)見表1、2。

表1 腦CT掃描所示癱瘓部位 例

表2 急性腦梗死臨床表現 例

1.2 溶栓治療適應證 (1)年齡18～75歲;(2)發病6 h之內，由于基底動脈血栓形成的死亡率高，溶栓時間窗可疑適當放寬;(3)腦功能損害的體征持續存在超過1 h，且比較嚴重; (4)頭顱CT排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變;(5)患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 溶栓治療禁忌證 (1)既往有顱內出血史，近3個月有胃腸或泌尿系統出血，近2周內行過外科大手術，近1周內在不易壓迫止血部位做過動脈穿刺;(2)近3個月內有腦卒中或心肌死塞史;(3)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者;(4)體檢發現有活動性出血或外傷(如骨折)的證據;(5)已口服抗凝藥，且INR＞1.5;48 h內接受過肝素治療(活化部分凝血酶時間超出正常范圍);(6)血小板計數＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L;(7)收縮壓＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓＞100 mm Hg;(8)妊娠;(9)不合作。

2 結果

對照組與治療組均有不同程度改善，對照組總有效率78%，治療組總有效率95%，2組療效比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組急性腦梗死240例療效比較 例(%)

3 討論

急性腦梗死是腦血液供應的腦動脈閉塞，使受供應的腦組織缺血，隨缺血時間的延長而使腦細胞變性和壞死。急性腦梗死病灶是由缺血中心區及其周圍的缺血半暗帶組成［3］。缺血區的腦血流閾值為10 ml·100－1·min－1，神經細胞膜離子泵和細胞能量代謝衰竭，腦組織發生不可逆性損傷。缺血半暗帶的腦血流處于電衰竭(約為20 ml·100 g－1·min－1)與能量衰竭(約為10 ml·100 g－1·min－1)之間，局部腦組織存在大動脈殘留血流和(或)側支循環。如果缺血時間不長，通常不會立即導致腦細胞死亡，只有局部缺血持續1 h以上，才會發生腦梗死。梗死的發生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心區，而后逐漸向外蔓延和擴大，急性腦梗死治療的目的是使閉塞動脈恢復通暢，恢復受累腦組織血供，使梗死區的腦細胞壞死降至最低限度。半暗區腦細胞損傷最少，基于此學者們主張，急性腦梗死早期及超早期溶栓藥物能及時應用［4］。

尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用。尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好。尿激酶還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。尿激酶在靜脈滴注后，患者體內纖溶酶活性明顯提高;停藥幾小時后，纖溶酶活性恢復原水平。但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產物的增加可持續12～24 h。尿激酶在體內半衰期為(14±6)min，因此可連續應用。

患者入院時大多超過6 h，錯過了大劑量尿激酶溶栓的機會。因此我們小劑量尿激酶多次應用，目的是使尿激酶與栓子接觸時間長，此劑量不并發患者全身處于纖溶系統亢進及組織出血。本組使120例急性腦梗死近期治愈率達60%，顯效率達89%，總有效率達95%。

腦梗死發生率:13個研究報道了2組治療期間急性腦梗死發生率，共948例。各研究間無異質性(P=1.00，I2=0)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，尿激酶組治療期間急性腦梗死發生率顯著低于對照組(OR=0.12，95%C1 0.06～0.24，P＜0.01)［4］。

李津生等［5］報道:小劑量尿激酶治療短暫性腦缺血發作(TIA)能夠增加出血發生率。本研究Meta分析顯示，尿激酶組治療期間出血發作次數越頻，發作持續時間越長，腦梗死發生率顯著高于對照組(P=0.0003)。但這些出血均為皮膚黏膜、鼻、牙齦或痔瘡等部位的輕微出血，經過停用尿激酶及對癥處理后，出血均停止，未發生神經系統、消化道等部位的嚴重出血。這可能與尿激酶的劑量小、臨床觀察仔細、處理及時有關。

國家“九五”攻關計劃中急性腦梗死早期溶栓治療的研究結果表明，采用尿激酶靜脈溶栓治療，患者神經功能缺損能顯著改善［6］。本研究著眼于尿激酶多途徑抗栓治療的作用，用于TIA的臨床觀察，其中治療組療效和對照組比較有顯著性差異，無顱內及身體其他部位出血等不良事件發生。隨著大規模臨床研究資料報道，尿激酶的應用會更加規范和合理化，作為TIA治療的一個有效途徑在臨床推廣。因此，小劑量尿激酶治療TIA、預防其發展為腦梗死安全可靠、療效顯著，適合在各級醫院推廣應用。

1 張淑琴主編.腦梗死.神經病學.第6版.北京:人民衛生出版社，2008.157-163.

2 黃如訓.卒中的個體化治療.內科急危重癥雜志，1997，3:86-88.

3 逢濤，李存江，趙利杰.尿激酶治療頻發短暫性腦缺血發作臨床觀察.中國急救醫學，2003，23:429-430.

4 孟祥方，秦樹葉，吳希軍.低劑量尿激酶治療頻發短暫性腦缺血發作的療效.中國藥師，2005，8:141-143.

5 李津生，芮慶林.小劑量尿激酶治療短暫性腦缺血發作的系統評價.中國急救醫學，2011，33:343-347.

6 國家“九五”攻關課題協作組.急性腦梗死六小時以內的靜脈溶栓治療.中華神經科雜志，2002，35:210-213，343-346.

R 743.33

A

1002－7386(2012)17－2642－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.047

053700 河北省阜城縣人民醫院內科(寇金榮)，急診科(王瑞紅);河北省直屬機關第一門診部(常玉梅、于明娟)

1.4 方法 220例急性腦梗死患者入院后應用抗血小板聚集(腸溶阿司匹林100 mg，1次/d)，穩定斑塊(辛伐他汀10 mg，1次/d)，鈣拮抗劑(尼莫地平40 mg，3次/d)，抗血小板聚集(奧扎格雷鈉80 mg，加液靜脈點滴，1次/d)，連用14 d。中藥活血化瘀(丹參注射液20 ml加液靜脈點滴，1次/d)，連用14 d。另外試驗組加用0.9%氯化鈉溶液100 ml+尿激酶30萬U靜脈點滴，1次/d，連用3 d。對照組應用0.9%氯化鈉溶液100 ml+巴曲酶5 U靜脈點滴，1次/d，連用3 d。2組出現以下情況停止使用:(1)各種出血;(2)出凝時間＞3 min;(3)血小板＜100×109/L。本組有1例出現上述情況之一停用。

1.5 療效評定 依據神經功能改善即缺損積分值的減少結合患者生活狀態即評定時的病殘程度進行評定，分六級:(1)痊愈:病殘程度0級;(2)顯著進步:功能缺損評分減少21分以上，病殘程度1～3級;(3)進步:神經功能缺損評分減少8～20分;(4)無變化:功能缺損分數減少或增加不足8分;(5)惡化:功能缺損分數增加9分以上;(6)死亡。總有效率包括痊愈、顯著進步及進步，無效率包括無變化、惡化、死亡。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2012－03－10)