撫寧縣人民醫院門診不合理處方調查分析

李春

·藥物研究與分析·

撫寧縣人民醫院門診不合理處方調查分析

李春

處方點評;處方書寫;合理用藥;處方管理

隨著醫療水平的提高及藥物種類的不斷增加，臨床用藥也日益多樣化，門診處方用藥數目及種類增加就是一個重要的體現。然而，醫師、藥師臨床藥物知識的匱乏及對相關法規制度的不清晰，引起的不合理處方也隨之日益增多。根據衛醫管發［2010］28號《醫院處方點評管理規范(試行)》，開展處方點評工作，對規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全至關重要。處方點評是對處方的書寫規范和用藥的適宜性進行評價分析，及時發現處方中存在的問題及潛在的不合理之處并實施合理的干預措施，以促進合理用藥。結合我院實際情況，通過對我院2010年7至12月及2011年7至12月各1 200張隨即抽取的處方進行統計分析，了解2011年處方點評工作在我院開展的情況，及對促進門診合理用藥所產生的影響及成效，便為日后規范處方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2010年7至12月及2011年7至12月門診處方進行分析，每個月抽取200張，6個月共計1 200張處方，兩年共計2 400張處方(不包括中藥飲片處方及麻醉、精神藥品處方)，處方樣本基本涵蓋各專業臨床科室，涉及不同級別的醫師，具有一定的代表性。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，統計處方中書寫不規范及用藥不適宜的情況，并根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及公開發表的文獻等相關資料進行審核，對其中書寫不規范及用藥不適宜的處方的類型及數量等進行系統分類和統計分析。

2 結果

2010年合理處方992張占處方總數的82.7%，不合理處方208張占處方總數的17.3%;2011年合理處方1 115張占處方總數的92.9%，不合理處方85張占處方總數的7.1%。不合理處方包括不規范處方和用藥不適宜處方，其中2010年不規范處方132張占該年不合理處方總數的63.5%，用藥不適宜處方76張占該年不合理處方總數的36.5%;2011年不規范處方36張占該年不合理處方總數的42.4%，用藥不適宜處方共49張占該年不合理處方總數57.6%。見表1、2。

3 討論

3.1 處方書寫不規范 處方是醫生對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調配藥品的依據，具有法律、技術、經濟責任。規范的處方不僅可以反映醫務人員的技術水平和工作態度，而且可以大大降低由于處方不規范所造成的退藥退款事件的發生率，進而方便了患者的就醫，和諧了醫師、藥師和患者之間的關系。

表1 不規范處方分類統計結果

表2 用藥不適宜處方的分類統計結果

2011年不規范處方占抽查處方的3.0%，與2010年11.0%比較具有明顯下降，說明我院開展處方點評工作取得一定效果，但仍然存在一些問題:(1)處方前記錄中臨床診斷部分書寫不規范，有些只用代號或英文縮寫表示，也有些只用“?”或“待查”等代替這樣會給藥師審核處方工作帶來不便，此外還存在兒科處方中嬰幼兒患者未注明體重，費別部分書寫不明確等書寫不規范之處;(2)藥品的名稱采用商品名或別名開具不符合《處方管理辦法》的要求，例如阿托伐他汀片寫成“立普妥”，硝苯地平控釋片片寫成“拜新同”，還有一些胰島素不采用通用名稱，習慣性書寫成“諾和靈30R筆芯”等;(3)處方中藥品劑型、劑量、數量及單位書寫缺失或不規范的現象突出，比如處方中書寫“胺碘酮”，很容易讓人辨認不清，是“胺碘酮片”還是“胺碘酮注射液”;再比如處方“甲鈷胺片，一盒”，不符合《處方管理辦法》的規定，正確書寫為“甲鈷胺片，0.5 mg×20片，用法: 0.5 mg/次，3次/d，口服”;(4)規定做皮試的藥物須注明皮試結果，否則會給患者的用藥安全性帶來隱患。比如青霉素類藥物使用時須做皮試，還有破傷風抗毒素、鮭魚降鈣素、胸腺肽等藥物使用時往往會忽略皮試，因此藥師在審核處方時一定要按照說明書的要求規定做皮試的藥物須特別交代患者。(5)門診處方用量一般不超過7 d，慢性病、老年病及特殊疾病患者的處方用藥根據情況可適當延長，然而，在抽查的處方中無正當理由超量給藥的現象仍然存在，這就要求我院加強處方管理，防止醫師利用處方特權謀取不正當利益。(6)單張門診處方開具藥品超過五種的現象還是存在，說明部分處方醫師對相關法律法規不清楚，開具藥品比較隨意，容易造成患者用藥的不安全及增加患者的經濟負擔。

1 衛生部，國家中醫藥管理局和總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.抗感染藥學，2006，3:48.

2 李菊，劉軍旗.甲鉆胺注射液的光穩定研究及其對臨床用藥的指導意義.黑龍江醫藥，2006，19:127.

3 茍靜玲，張明華，宦定才，等.根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》分析我院門診抗菌藥物使用情況.中國藥房，2007，18:556-557.

4 李杰.規范處方點評，促進合理用藥.臨床合理用藥，2011，4:141.

R 451

A

1002－7386(2012)17－2684－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.077

066000 河北省撫寧縣人民醫院藥劑科

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 給藥次數不當:經過對處方的調查分析，給藥次數不當多體現在時間依賴型的β-內酰胺類抗生素和緩控釋劑型的給藥方法不正確上。例如，注射哌拉西林他唑巴坦鈉2.5 g+ 0.9%氯化鈉注射液250 ml，1次/d;注射用頭孢西丁鈉0.5 g+ 10%葡萄糖注射液250 ml，1次/d;還有注射用阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢孟多、頭孢替安等，這些抗生素均為時間依賴型的β-內酰胺類抗生素，在處方中1 d 1次給藥方案，是不符合藥物的藥動學和藥效學給藥特點。而且這類藥物半衰期較短，其殺菌作用主要取決于體內藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度(MIC)的時間長短，一般用藥24 h內，體內的血藥濃度超過致病菌的MIC時，抗菌活性不再隨藥物濃度的增加而增加，而是與藥物在體內作用時間成正比，因而對于這類藥物應縮短給藥間隔，一般需每日給藥3～4次，才能發揮有效抗菌作用［1］。另外，調查中還發現一些緩控釋制劑1 d多次給藥的不合理處方。常見的有硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片等1 d 1次給藥，就可達到有效的治療濃度，而且方便患者服用。

3.2.2 給藥時間不當:根據調查結果顯示，處方中給藥時間不當占很大比例，主要體現在降血脂藥物、抗高血壓藥物、抗抑郁藥物、降血糖藥物以及一些消化系統藥物等給藥時機不得當上。例如阿托伐他汀鈣片，辛伐他汀片等調血脂藥在不合理處方中有的未注明給藥時間，而有的注明患者早晨服用，這顯然不合理，因為人體內的膽固醇主要在夜間合成，因此在晚上給藥要比白天給藥更能有效的降低膽固醇濃度，控制血脂水平;氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥以及黛力新等抗焦慮藥一般在清晨給藥效果會更好，因為抑郁癥患者的抑郁、焦慮、猜疑等癥狀常表現為晨重晚輕。

3.2.3 給藥劑量不當:藥物的給藥劑量的大小直接影響藥效的發揮，給藥劑量不足時會降低藥物治療的有效性，給藥劑量過大時不僅延誤最佳的治療時機，導致治療失敗，而且會引起藥物不良反應或藥源性疾病的發生。給藥劑量不當還會造成患者經濟上的負擔及耗費更多的人力物力。例如，注射用無水頭孢唑啉單次用量達到3 g/次，甚至還達到4 g/次，這與其說明書中規定不符:成人常用劑量:1次0.5～1.0 g，2～4次/d，嚴重感染可增加至6 g/d，分2～4次靜脈給予。大濃度的無水頭孢唑啉的使用可損傷腎臟近曲小管而致腎毒性，因此使用該藥時須謹慎，尤其對腎功能減退患者更需減量，另外大濃度的無水頭孢唑啉的使用，容易增加細菌的耐藥性，嚴重者可導致菌群失調或造成二重感染。

3.2.4 給藥途徑不當:給藥途徑不得當會大大降低藥物的治療效果。本次調查中2010年給藥途徑錯誤的處方數目有6張，占抽查處方的 0.5%，2011年有 1張，占抽查處方的0.083%，從數據上看給藥途徑不合理的處方比例不大，但也要引起醫師、藥師的注意。典型的例子如鹽酸丁卡因膠漿口服，這與說明書中“外用”用法不符。再如，患者肌內注射安定注射液不合理，因為該藥含有苯甲醇，肌內注射可引起臀肌攣縮癥。還有甲鈷胺注射液靜脈滴注給藥，與說明書中給藥途徑不符。因為該藥性質不穩定，見光易分解，要求開封后立即使用，且注意避光，而不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌內注射或者靜脈注射［2］。

3.2.5 溶媒選擇不當:臨床應用的溶媒種類眾多，主要有0.9%氯化鈉溶液和5%的葡萄糖注射液等，大多數藥物兩者都可以用，但部分少數藥物只能局限于一種。例如注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g用5%葡萄糖注溶液作為溶媒易降低該藥的穩定性，因此只能用0.9%氯化鈉溶液作為溶媒，再如呋賽米注射液用5%葡萄糖溶液作為溶媒也不合理，因為5%葡萄糖注溶液的pH值為3.2～5.5，偏酸性，呋賽米注射液的pH值為8.5～10，偏堿性，兩者結合使用，會發生化學沉淀反應，因此兩者混合是配伍禁忌的。溶媒選擇是否得當直接關系到藥物藥效的正常發揮以及患者輸液的安全性，因此須謹慎使用。

3.2.6 聯用不當:處方還發現較多的藥物配伍不當的問題，如治療胃炎的處方中用到了奧美拉唑腸溶片和蒙脫石散治療，這種聯用不合理，因為蒙脫石散為胃黏膜保護劑與質子泵抑制劑奧美拉唑聯用會影響后者的的抑酸作用，因此兩者若要聯用，蒙脫石散應在奧美拉唑服用1 h后再使用。再如醫生給某高血壓患者開具的處方中用到了酒石酸美托洛爾和氫氯噻嗪，這是不合理的，因為兩者聯用可引起血糖、血脂以及血尿酸濃度的升高，加重病情以及其他臟器的損害。可見藥物的聯用若不當，不僅影響藥效，嚴重者可增加不良反應，導致患者器官功能的受損，因此藥物聯用時須謹慎。

3.2.7 重復用藥:調查處方中重復用藥問題比較突出，分析原因一方面是由于醫生對藥物的相關藥理知識不清楚，“一藥多名”現象的誤導;另一方面可能是由于個別醫生不負責任，追求更高的利益價值，收取藥物回扣所造成，例如患者免疫力低下的處方給藥為甘露聚糖肽注射液，5 mg/次，2次/d，肌內注射和甘露聚糖肽膠囊5 mg/次，3次/d，口服，這明顯是重復給藥，再是患者，15歲，肺炎，處方用藥為左氧氟沙星注射液和莫西沙星片聯合治療，由于這兩者都為喹諾酮類抗生素，重復使用不僅造成患者腎功能的損害，而且18歲以下未成年人使用會影響骨骼發育。

3.2.8 用藥與臨床診斷不符:根據調查結果顯示，2011年用藥與臨床診斷不符的處方數量雖有所減少，但還存在一些問題，多體現在無指征用藥上，如患者診斷為急性上呼吸道感染，并無細菌感染的癥狀，但處方中卻使用頭孢克肟片，這明顯屬于不對癥治療，還有流感，咽喉炎等疾病多是病毒引起，而盲目使用抗生素，不僅療效降低，而易導致菌群失調，進一步造成感染，或其他不良反應的發生［3］。再如患者診斷為糖尿病，處方中卻多了一種或幾種治療關節炎的藥物雙氯芬酸鈉，美洛昔康，這也屬于無指征用藥。因此針對上述情況建議醫生在處方開藥時將臨床診斷一一列出，以提高我院處方的合格率。

2011年處方點評工作的積極開展，明顯提高了我院門診處方質量，促進了臨床合理用藥，在一定程度上保證了患者的用藥安全。但處方中仍存在上述諸多問題，多是由于部分醫師工作態度不認真、責任心不強，對相關的藥品法律法規不清晰，對藥品的相關臨床藥理知識積累不夠，開具處方只圖“快”、“方便”，而忽略了其可能給患者帶來不便與安全隱患的可能性。對此，我院還應繼續開展處方點評工作，采取獎罰分明的干預措施［4］，加大處方管理的力度，不斷規范處方用藥，以更大程度提高處方質量，同時還應加強醫生藥物基本知識的學習，以及進行針對臨床醫師的《處方管理辦法》定期培訓講座。對于藥師，不僅要加強自身業務素質，而且應逐漸培養自己審核處方的能力，嚴格做到處方的“四查十對”，對于不規范，用藥不適宜處方，均一律不給調劑。

2012－04－06)