椎基底動脈供血不足的CDFI、MRA、CTA改變及曲美他嗪膠囊干預作用研究

馮 濤

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經內科 南陽 473058

椎基底動脈供血不足（VBI）主要是指各種原因造成的大腦后循環供血區域內缺血導致的一系列持續性或一過性癥狀，是神經內科常見病及多發病。常以眩暈為首發癥狀，伴隨頭痛、惡心、視物旋轉、耳鳴、一過性意識障礙等。VBI患者就診時癥狀大多減輕或消失，診斷主要依靠患者的主訴，常規影像學檢查多表現為無明顯異常。既往VBI的影像學診斷主要依靠彩色多譜勒血流成像（CDFI）等，近些年來隨著磁共振血管成像技術（MRA）及極速CT血管成像技術（CTA）的發展，豐富了VBI的病因診斷。

目前VBI的治療主要局限于急性發作期的對癥治療，容易反復發作。曲美他嗪（TMZ，1－2，3，4－三甲氧芐嗪）為哌嗪類衍生物，能通過改善心肌能量代謝、增強葡萄糖氧化等保護心肌細胞，臨床上已廣泛應用到冠心病的治療［1］。近年來曲美他嗪也應用到VBI預防及治療，但其應用時間短，作用機制不明，有待于進一步臨床研究觀察。本文旨在觀察CDFI、MRA、CTA對VBI患者的應用價值，尋求VBI影像學診斷依據及曲美他嗪干預作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011－05—2012－07在我院神經內科臨床確診的急性發作椎基底動脈供血不足住院患者46例，男26例，女20例；年齡最大78歲，最小33歲，平均（56.78±11.56）歲；所有患者均行頭顱MRA及CDFI檢查，18例患者行頭顱CTA檢查。入選病例隨機分對照組和治療組，每組各23例。對照組患者入院后給予常規對癥支持治療，治療組在對照組基礎上給予曲美他嗪膠囊口服治療。

1.2 病例選擇標準 依據全國第4屆腦血管病學術會議VBI的診斷標準［2］：眩暈多為體位、頭位的改變誘發，有視物旋轉、天旋地轉及不穩感；有明確的病因，如高血壓、糖尿病、心臟病、腦動脈硬化、高血脂、頸椎病等；眩暈發作時常伴有黑蒙、視物重影、視物變形、暈厥、猝倒、肢體麻木無力等一種或多種后循環缺血的其他癥狀；所有病例均排除耳源性眩暈，并經CT、MRI等檢查排除腦出血、腦梗死及腦腫瘤等其他神經系統疾病導致的眩暈。

1.3 臨床癥狀評分 根據患者急性發作期間的癥狀及體征進行評分，自輕到重依次分為0、1、2、3分，最小分值為0分，最大分值為18分。主要評分內容為眩暈發作的次數、時間、有無視物變形、重影、眼球震顫及持續的時間、走直線的能力及有無肢體麻木、無力及時間等［3］，見表1。

表1 臨床癥狀評分標準

1.4 方法

1.4.1 CDFI檢查方法：46例VBI患者入院后1～3d在彩色多普勒室進行CDFI檢查。操作儀器為西門子2000型彩色多普勒儀。由高年資專業人員操作，檢測到左右椎動脈中任一條或兩條平均血流速度增快或下降、血管內徑減小、血流量降低者為陽性結果。

1.4.2 MRA檢查：46例VBI患者入院后1～3d在磁共振室進行頭顱MRA檢查。操作儀器為PHILIPS 1.5T雙梯度超導磁共振儀，采用TOF法（顱內）及PCA法（頸部）成像。由高年資專業人員操作診斷，檢測到與正常部位椎動脈直徑減少＞1／3、椎動脈血流有2個以上彎曲或血流彎曲為螺旋狀、管腔狹窄、血流信號消失、椎動脈不顯影等為陽性結果。

1.4.3 CTA檢查：18例VBI患者因MRA顯示異常，在256極速CT室進一步行CTA檢查。操作儀器為PHILIPS Brilliance iCT。由高年資專業人員操作診斷，檢測到與正常部位椎動脈直徑減少＜1／3、管腔狹窄、閉塞、椎動脈不顯影等為陽性結果。

1.4.4 藥物：曲美他嗪膠囊由北京嘉林藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字 H20080433，產品批號：110501。治療組患者入院后給予曲美他嗪膠囊20mg，3次／d口服，治療2周后進行臨床癥狀評分。

1.5 數據處理 所得數據采用均數士標準差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，應用SPSS 16.0統計軟件處理，2組間均數比較采用t檢驗，α＝0.05為顯著性檢驗標準。

2 結果

2.1 VBI患者CDFI、MRA、CTA檢查情況 46例 VBI患者入院3d內行CDFI、MRA及CTA檢查，其中CDFI顯示異常者22例，陽性率47.8%，MRA顯示異常者27例，陽性率58.7%，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。27例MRA異常患者中18例行CTA檢查，顯示異常者14例，陽性率77.8%，說明MRA有22.2%的假陽性率，見表2。

表2 VBI患者CDFI、MRA陽性率比較

2.2 VBI患者CDFI、MRA、CTA異常分布情況 VBI患者CDFI檢查陽性22例，顯示椎動脈狹窄13例（59.1%），閉塞6例（27.3%），血流速度異常3例（13.6%）；MRA 檢查顯示陽性27例，狹窄20例（74.1%），閉塞7例（25.9%）；CTA 檢查顯示異常14例，狹窄11例（78.6%），閉塞3例（21.4%），見表3。

表3 VBI患者CDFI、MRA、CTA異常分布比較 （n）

2.3 VBI患者治療前后臨床癥狀評分比較 對照組和治療組在入院當日進行臨床癥狀評分變化不明顯（P＞0.05）；在相同的治療基礎上，治療組給予曲美他嗪膠囊口服2周，臨床評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），說明曲美他嗪能明顯改善VBI患者的臨床癥狀，具有一定的臨床價值，見表4。

表4 2組患者臨床癥狀評分比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 討論

椎基底動脈供血不足主要是指各種原因造成的大腦后循環供血區域缺血導致的一系列持續性或一過性癥狀、體征，常以眩暈為首發癥狀。病因較為復雜，高血壓是最常見的危險因素，高血脂次之［4］。由于VBI較少或無固定的臨床體征，因此，評價各項輔助檢查對其診斷價值尤為重要。

CDFI目前已廣泛應用到各級醫院，為無創性檢測方法，能準確判斷椎動脈有無狹窄、血管壁彈性、有無鈣化斑塊，分辨血流情況等。它綜合了脈沖多譜勒、二維超聲及彩色顯像的優點，適合VBI的初級篩選。據有關資料顯示，診斷VBI中CDFI的陽性率60%左右。本文顯示，CDFI的陽性率47.8%，明顯低于文獻報道，可能與入選病例數少、行CDFI時癥狀多數消失、操作人員的主觀判斷以及操作機器的靈敏度等都有一定關系。但CDFI檢查經濟，易操作，值得在臨床上廣泛推廣。MRA是一種無創性、快速血管顯影技術，能直接觀察到顱內血管的立體走向，顯示血管的粗細，有無狹窄、纖細、閉塞等，清晰度高，可應用到二級以上血管的檢查。本文顯示MRA的陽性率58.7%，明顯高于CDFI。但MRA是通過血流信息，計算機血管重建技術顯示血管，對三級以上細小血管顯示不清，會誤顯示重度血管狹窄為閉塞，假陽性多［5］，磁共振儀器內在質量也影響血管影像的準確度，有待加強。CT血管成像技術是近代醫學影像技術迅猛發展而形成的一種快速血管顯影技術，特別是256極速CT的出現，通過靜脈注射顯影劑，能快速準確顯現血管的走形、管腔的直徑、血管內膜有無斑塊形成，血管有無狹窄、閉塞，可清晰顯現二、三級血管，克服了MRA的缺陷。但極速CT機造價昂貴，檢查所需費用較高，需靜脈應用顯影劑及高壓注射器等，不利于臨床廣泛推廣。

曲美他嗪為為哌嗪類衍生物，在細胞水平保護作用心肌細胞，同時能限制細胞內酸中毒，維持細胞內的ATP穩定，抑制細胞內鈉離子與鈣離子的聚集，抗氧化，減少氧自由基的生成，減少細胞凋亡，減少VBI對大腦神經元的損傷，減輕VBI的臨床癥狀。本文顯示，口服曲美他嗪膠囊20mg，3次／d，2周以上，VBI患者的臨床癥狀評分明顯減少，發作的次數明顯減少，與基礎治療的患者有明顯差異。部分出院隨訪患者顯示長期口服曲美他嗪膠囊能明顯預防VBI的發作，具體原因可能與其改善心功能、保護神經元、改善后循環缺血等有關，值得臨床推廣。

［1］Elimadi A，Morin D，Sapena R，et al.Comparison of the effects of cyclosporine A and trimetazidine on Ca2＋－dependent mitochondrial swelling［J］.Fundam Clin Pharmacol，1997，11（5）：440－447.

［2］全國第四屆腦血管病學術會議 .各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］田發發，馬云峰，陳金梅，等 .前列腺素El治療椎基底動脈供血不足的臨床療效觀察［J］.卒中與神經疾病，2006，13（3）：174－175.

［4］李紹發 .馬來酸桂哌齊特注射液對后循環缺血患者的血液流變學和血流動力學的影響［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（24）：53－54.

［5］Cloud GC，Markus HS.Diagnosis and management of vertebral artery stenosis［J］.QJM，2003，96（1）：27－54.