Onyx膠栓塞治療基底節區腦動靜脈畸形體會

朱青峰 邊世春 王 千 周志國

解放軍第264醫院神經外科 太原 030001

腦動靜脈畸形（AVM）是腦血管的先天性非腫瘤性的發育異常，這種異常的腦血管結構及腦血流改變可以導致顱內出血及盜血，從而引起一系列神經功能障礙［1－2］。基底節區腦AVM由于其特殊的解剖特點，常引起嚴重的臨床癥狀，傳統的顯微手術致殘率極高。我科2007－06－2012－05對6例基底節區腦AVM患者采用Onyx膠栓塞治療，效果良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；年齡9～28歲。就診原因：癲發作3例，一側肢體無力2例，一側肢體感覺異常3例，6例患者均有間斷頭痛發作。所有患者均經過頭顱CT、MRI檢查和DSA檢查確診，畸形團均位于基底節區。畸形團按Drake標準分為小型（畸形團＜2cm）1例，中型（畸形團2～4cm）4例，大型（畸形團＞4cm）1例；單支動脈供血3例，多支供血動脈3例。

1.2 Onyx膠栓塞方法 全麻醉妥當后，采用Seldinger技術穿刺股動脈，置6F動脈鞘，將6F的導引導管送往供血動脈主干入顱處，用Marathon漂浮微導管及配套的微導絲，選擇合適的工作角度，在road－map下微導絲輔助，使微導管置入畸形團內或最接近畸形團的供血動脈內，微導管造影，確認此根血管供應畸形團，沒有供應正常腦組織的血管分支，同時確認允許返流長度，選好參照物。用0.25～0.29mL二甲基亞砜（DMSO）沖洗微導管后，在road－map下緩慢注射Onyx－18（約0.15mL／min），透視下可見 Onyx膠從 Marathon漂浮微導管末端溢出，彌散入畸形團。如果發現Onyx膠返流，則停止注射2～3min后繼續注射，通過多次“注射－彌散－返流－停頓－再注射”，使Onyx膠在畸形團內不斷彌散，盡可能多地栓塞畸形團［3］。整個過程不超過15min。由于底節區畸形供血動脈往往很短，穿支血管常常供應很重要的結構，所以栓塞過程中一定要多角度觀看，不能栓塞正常血管，超過允許返流長度立即停止注射，停頓2min后注射仍有返流則立即拔出微導管。本組病例栓塞率控制原則：單支供血且病灶＜3cm者在安全返流程度內盡量一次栓塞病灶，病灶＞3cm在保證安全的前提下部分栓塞，多根動脈供血者分次栓塞。

2 結果

本組6例，完全栓塞3例（50.0%），次全栓塞2例（33.3%），部分栓塞1例（16.7%），3例殘余畸形行伽瑪刀治療，所有患者栓塞術后均未出現原有神經功能障礙加重的情況。無死亡病例。典型病例血管造影圖像見圖1。

圖1 a：頭顱 MRI，箭頭顯示左側基底節區血管畸形；b：DSA顯示左側大腦中動脈分支供血的基底節區動靜脈畸形團及粗大的引流靜脈（實箭頭）；c：Onyx膠栓塞后原畸形團基本不顯影，粗大的引流靜脈保留；d：Onyx膠栓塞后頭顱CT片，箭頭所指為高密度的Onyx膠陰影

3 討論

腦動靜脈畸形是胚胎時期腦血管發育異常所導致的先天性血管畸形，每年出血風險在2%～4%，出血后第1年再出血的風險增加至6%［4］。位于重要功能區基底節區的腦AVM，傳統的顯微手術切除治療并發癥多，致殘率高，傳統的栓塞材料NBCA膠存在可控性不理想，容易栓塞重要穿支血管的難題。Onyx膠的問世，為重要功能區腦AVM的栓塞治療開辟了一個新的途徑［5－6］。Onyx是次乙烯醇異分子聚合物（EVOH）和二甲基亞砜溶劑 （DMSO）的混合體，當接觸到血液時，DMSO在血管內凝固成海綿狀柔軟的不可吸收的團塊，產生永久性的栓塞效果。與NBCA比較，具有明顯的優點［3］：（1）不黏附導管，可以緩慢注射；（2）有較強的組織滲透性，可以栓塞微血管；（3）高效的墜積作用，不像NBCA一樣流動，只有受到推力時才前進，可以在畸形團內充分彌散。所以Onyx膠問世后栓塞率明顯提高，并發癥明顯降低。晁迎九等［7］報道Onyx栓塞腦中央區動靜脈畸形，完全栓塞率達66.7%，并發癥發生率11.7%。本組6例基底節區腦AVM完全栓塞率50%，尚未發現并發癥，可能是病例數較少的緣故。另外，完全栓塞率和供血動脈多少、粗細有一定關系。本組完全栓塞的3例中，均為單支動脈供血，且血管較粗，微導管能夠達到畸形團內，所以均完全栓塞。

基底節區是腦重要的功能區，這個部位的腦AVM傳統的顯微手術容易引起偏癱、感覺障礙等嚴重并發癥，伽瑪刀治療由于受到底節區對放射劑量的限制，劑量小了，畸形團閉塞率低，劑量大了則容易引起放射性腦病等并發癥。血管內栓塞治療面臨著同樣的風險，但正確、適宜的栓塞治療可以達到閉塞病變或為上述兩種治療創造有利條件的作用。我們體會，對于基底節區腦AVM，為提高Onyx栓塞率，降低并發癥，需要把握以下幾個環節：（1）選擇較粗、較直的供血動脈，微導管頭端達到畸形團內為最理想位置。（2）關注主要引流靜脈。在畸形團沒有完全栓塞前，不能閉引流靜脈，否則可能導致出血。（3）確定安全的、可允許的返流長度，確保正常動脈不被栓塞。由于底節區畸形供血動脈往往很短，穿支血管常常供應很重要的結構，所以栓塞過程中一定要多角度觀看，不能誤栓正常血管，超過允許返流長度立即停止注射，停頓2min后注射仍有返流則立即拔出微導管。（4）注射過程一定要緩慢，以便Onyx膠在畸形團內充分彌散。（5）撤管：整個栓塞過程最好控制在15min以內，以免撤管困難。基底節區腦AVM有時供血動脈為豆紋動脈的分支，垂直于大腦中動脈發出，如果實在撤管困難，則可以讓微導管滯留血管內，不能強行拔除，以免引起出血。本組病例中無留管情況。（6）操作中微導絲一定要輕柔，當微導管接近畸形團時，及時拔出微導絲，不能在畸形團內使用微導絲以免引起出血。（7）不追求一次完全栓塞AVM，以免誤栓正常血管，或正常灌注壓突破發生意外。

總之，基底節區腦AVM，無論顯微手術、伽瑪刀治療還是栓塞治療，都相當棘手，Onyx作為一種新型的液態栓塞劑，在本組資料中顯示良好的效果。但是限于本組例數較少，總體臨床效果有待進一步探索。

［1］Katsaridis V Papagiannaki C，Aimar E，et al.Embolization of cerebral arteriovenous malformations（AVMs）with Onyx in 101patients［J］.Interventional Neuroadiology，2008，50（5）：589－597.

［2］郭宏磊，朱杰，何波，等 .Onyx治療腦動靜脈畸形28例臨床分析［J］.介入放射學雜志，2011，20（2）：145－148.

［3］朱青峰，王國芳，王千，等 .Onyx膠栓塞治療腦動靜脈畸形29例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（7）：422－424.

［4］Mounayer C，Hammami N，Piotin M，et al.Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94patients［J］.Am J Neuroradiol，2007，28（3）：518－523.

［5］張品元，侯凱，王樹軍，等 .腦動靜脈畸形Onyx－18血管內栓塞治療分析［J］.介入放射學雜志，2011，33（12）：1 772－1 774.

［6］潘劍成，周衡俊，嚴敏，等 .Onyx液態栓塞劑在腦動靜脈畸形治療中的應用及栓塞后處理探討［J］.中華神經外科雜志，2010，26（4）：341－343.

［7］晁迎九，傅先明，張揚，等 .Onyx栓塞治療腦中央區動靜脈畸形［J］.介入放射學雜志，2010，19（1）：3－5.