奧美沙

　　正如人有五指，各有長短，常用的降壓藥也有5類，它們分別是：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），它們的效用各有長短。近年來，ARB上升勢頭迅猛，在降壓藥的應用當中“后來居上”。本期專家評藥，就來談談ARB之中的一名“后起之秀”——
　　
　　談到高血壓，相關介紹頻頻見諸報端，不少讀者對其也有了相當的了解，因此，我們不再贅述它的基礎知識，而只用幾個關鍵詞簡單串聯：患者2億、并發癥險、無法根治、終生用藥。
　　我國高血壓人群有其自身發病特點。首先，飲食習慣存在著嚴重“高鈉低鉀”現象；其次，我國腦卒中發病率高，現有腦卒中患者已達600萬人（每年新發150萬）；第三，高血壓發病與心血管風險關聯性更強；第四，我國高血壓患者合并糖耐量異常、糖尿病更多；第五，合并器官損害的高危高血壓患者比例高（占70％以上）。因此，治療上、特別是用藥上要精挑細選。在治療高血壓病的各類藥物中，ARB是應用比例上升最快的藥物之一，其重要原因是該類藥物的有效性和良好的安全性。
　　
　　ARB，不僅是替身
　　
　　本文的主角——奧美沙坦，來自ARB家族，在隆重推出它之前，有必要介紹該家族的特點，因為其中不少共性也會體現在奧美沙坦身上。
　　大家都知道，最常用的降壓藥有5類，但在不少情況下，ARB類都堪稱ACEI類的“影子”，以其替身和備胎而存在。當患者使用ACEI類藥（如卡托普利、依那普利）出現干咳等不適，用藥過程難以為繼，醫生通常會建議他們換用ARB類（如纈沙坦、氯沙坦）。于是，干咳消失，用藥繼續，血壓控制。此時，患者可能也會發現ARB類只能成為替身的原因——首先當然是應用范圍與ACEI類較相似，另外價格也較貴。
　　不過，事實并不完全如此，ARB類有做替身的一面，但它不缺實力，也能獨當一面。
　　高血壓最易傷害的器官是心臟，可引起左心室肥厚。當血壓持續升高或節律消失，心血管系統長時間負擔過重，勢必造成器官受損，血管自身調節功能亦會受損。老年高血壓患者中近1/2合并左室肥厚，并發癥及病死率明顯增加，而這些，正是ARB類藥物能從容應對的。在5大類基本降壓藥物中，ARB雖是后起之秀，但降壓作用明顯，患者易耐受，有較好的降壓和逆轉左心室肥厚作用，在醫學上獲得了廣泛的應用和認可。
　　ARB包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦及奧美沙坦等，不僅用于高血壓治療，在冠心病、糖尿病腎病、慢性腎病蛋白尿/微量蛋白尿、心力衰竭、心房顫動預防、左心室肥厚、代謝綜合征和代替ACEI引起的咳嗽等方面均有廣泛應用價值。ARB類藥不良反應少見，偶有腹瀉。但要注意，妊娠、雙側腎動脈狹窄、血鉀高、腎功能衰竭（血肌酐＞265微摩爾/升或3毫克/分升）患者禁用。
　　
　　
　　奧美沙坦，后來居上
　　
　　由于前面提到的種種優點，ARB類在降壓藥中越發得寵，其中的新秀奧美沙坦，更是ARB類中上升勢頭最為迅猛的藥物之一，已經顯露出問鼎家族的潛力。它不僅具備ARB類的優點，作用上也“青出于藍而勝于藍”，將為高血壓的治療帶來更大益處。
　　奧美沙坦雖是最新上市的ARB類藥物之一，但它并不是剛研發出來的新藥，其問世已超20年，由日本三共株式會社研制成功，2002年在美國成功上市。隨著優點的逐步發掘，其在家族中的地位也逐漸攀升，全球范圍內，奧美沙坦勢頭已勝過纈沙坦等“老前輩”，在美國ARB處方量中高居第一。奧美沙坦能較好改善左心室舒張功能，能夠在不改變心率的情況下實現安全有效的降壓目的，長期應用可使左心室肥厚逆轉。
　　奧美沙坦與地高辛、華法林等藥物之間均無明顯相互作用，輕度肝腎功能障礙也可使用，尤其適合于合并心衰和心房纖顫的老年高血壓患者。
　　
　　優勢明顯
　　論輩分，奧美沙坦應該算是“后生”，之所以能在ARB類藥中迅速取得話語權，靠的還是實力，靠的是比其他ARB具有更好的藥理特性。
　　美國研究人員等對不同ARB在心血管終點及健康費用方面的差別進行了研究和觀察，該研究收集2003～2008年超過18歲、至少服用1種ARB的患者共1006371例，經篩選最終入選118700例，平均隨訪861～933天，患者分別服用奧美沙坦、纈沙坦、氯沙坦和厄貝沙坦。結果顯示，奧美沙坦較其他3種沙坦類藥物能更大限度降低長期心血管事件風險（包括心衰、中風、急性心肌梗死、急性缺血性心臟病、心肌梗死及缺血性心臟病相關的介入治療或手術等）。與此同時，奧美沙坦比其他ARB更多降低醫療資源消耗，花錢更少。
　　而在監測24小時動態血壓情況下對ARB進行的另一項研究分析中，奧美沙坦分別與氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和依普羅沙坦等ARB藥物進行“頭對頭”的對比研究，結果顯示，在降壓幅度和血壓達標率上，奧美沙坦均高于其他沙坦類藥物，其坐位舒張壓降幅可達11.5毫米汞柱，對控制高血壓晨峰現象方面也占優。
　　治療輕、中度高血壓時，一般只用一種降壓藥就足夠了，此時奧美沙坦優勢更大，其降壓作用更強，1～3小時即可發揮出最佳藥效，3～5小時達到穩定狀態，單藥控制率好于貝那普利等其他類降壓藥，適用于糖尿病、蛋白尿以及左心室肥厚患者，特別是存在小血管病變的患者，其可作為年輕患者的一線藥物。當患者已接受CCB類如氨氯地平治療時，奧美沙坦也可作為二線用藥。從單藥的降壓能力來看，大致可以作如下排序：奧美沙坦＞替米沙坦＞厄貝沙坦＞坎地沙坦＞纈沙坦＞氯沙坦（注：這只是大致的排序，不同病情患者對藥物有不同需求，不能單純依此序列選藥），可見奧美沙坦是足以服眾的。
　　
　　結構獨特
　　奧美沙坦的橫空出世蘊含不少先天優勢，了解了這些您就會發現，其成功是水到渠成的。
　　獨特結構帶來獨特藥性 奧美沙坦具有獨特的羥（音同姜）基和羧（音同梭）基雙鏈結構，而其他ARB通常只含單一的羥基或單一的羧基結構，即屬于單鏈結構。這種細微差異導致了ARB之間的療效差別，雙鏈的奧美沙坦結合點更多、結合力更強，更不易解離，有強大抑制作用，具有強效、長效降壓的物質基礎和結構特點。
　　限制更少，更方便 高血壓患者，尤其是老年高血壓患者，需要同時使用的藥物常常不止一種。臨床常用的許多藥物都是通過肝臟細胞色素酶P450代謝，如神經科常用的苯巴比妥、卡馬西平；抗真菌的酮康唑、氟康唑；抗生素紅霉素；免疫抑制劑環孢霉素A；心血管常用藥物如維拉帕米、胺碘酮、硫氮卓酮等。有的降壓藥也會通過同樣途徑代謝，所以它們之間可能存在一定干擾，影響藥效。而奧美沙坦不通過肝臟P450代謝，消除了與其他藥物的相互干擾，對食物也無影響。而且，奧美沙坦35％～50％由腎臟排泄，50％～65％由肝臟排泄，屬于雙通道排泄。因此，輕中度肝腎損害的高血壓患者用藥時可不需要調整劑量，更加方便。
　　作用更強，更安全 國內外多項研究一致顯示，奧美沙坦雖然是最新上市的ARB，但具有劑量小、起效快、降壓作用更強而持久等明顯優點，并且有接近理想的藥理學特性以及與安慰劑（編者注：指不含任何藥理成分、外形與真藥相像的制劑或劑型，如蒸餾水、淀粉片或膠囊等）相近的安全性，不良反應發生率低，使其可能成為ARB類藥物中最出色的一個。此外研究還表明，奧美沙坦可逆轉動脈粥樣硬化，并具有一些額外的心血管保護作用。
　　
　　全天掌控
　　強效降壓的同時，更應關注“個體化血壓管理”，尤其是已形成動脈粥樣硬化斑塊的患者，如冠心病患者等。奧美沙坦為白色或類白色片，服用方便，在餐前或餐后服用均可，通常推薦起始劑量為20毫克，其最突出的特點之一是半衰期（注：它一般指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需時間）長達13小時。換句話說，口服1次即可確保24小時持久降壓。觀察發現，每天20毫克用藥劑量即可降低坐位收縮壓15.1毫米汞柱、舒張壓12.2毫米汞柱左右。
　　
　　奧美沙坦一般用藥2周即達最大療效，此后若血壓仍不達標，可增至40毫克/日。但若劑量大于40毫克仍沒顯示出更大降壓效果，可能就不是奧美沙坦能獨自應對的了，應征詢主診醫生意見，看是否需要調整用藥方案，如是否需加用其他降壓藥等。
　　
　　保護提前
　　高血壓的嚴重危害，是可能會最終傷害心、腎、腦等器官，進而給身體帶來更大危險。降壓藥不僅要完成降壓的目的，對這些易受傷的器官（醫學上叫靶器官）進行保護，則可以起到事半功倍的效果。ARB類本身共同的優勢之一，就是對心臟、腎臟和腦的早期保護，而身為其中翹楚的奧美沙坦，更是將保護作用進一步提前，在相應器官損害之前就具有早期的血管保護功能，同時能較其他ARB更好地控制晨間血壓，進一步減少冠心病等心血管事件的發生。
　　不過，沒有哪種藥物是完美無缺的，奧美沙坦也不例外。雖然通常情況下服用此藥不會出現明顯不良反應，但也有極少數人可能會出現頭暈，偶爾會出現肝酶、血膽紅素上升（大多會自行恢復正常）。另外，少量患者可能出現背痛、支氣管炎、肌酸磷酸激酶（注：心肌酶譜中的一項，對心肌梗死有一定診斷價值）升高、腹瀉、頭痛、血尿、高血糖癥等不良反應，但均是輕微且短暫，并與劑量、年齡、及種族差異無關。還有部分患者對奧美沙坦成分過敏，則應禁用該藥。
　　
　　
　　團結才是力量
　　
　　前文介紹的只是奧美沙坦的單兵作戰能力，可以看到，奧美沙坦已經具備獨當一面的能力。然而，實際生活中，少有單藥能圓滿完成降壓任務（單片復方制劑并不算是嚴格意義上的單藥），降壓藥間的聯合非常重要，因此藥物的團隊協作能力也非常重要。
　　高血壓發病機制錯綜復雜，而常用降壓藥降壓機制一般較單一，常規劑量單獨使用往往只能對抗或抑制高血壓發生機制中的部分原因，因此其療效受到限制，一般只能降低收縮壓10毫米汞柱和舒張壓5～6毫米汞柱，劑量翻倍時降壓幅度并不能翻倍，但出現不良反應的幾率增大。事實上，只有輕度高血壓患者用單藥降壓能獲得滿意控制。所有原發性高血壓患者中，用單藥治療可控制的僅約30％。
　　一般認為，患者若收縮壓不低于160毫米汞柱且舒張壓不低于100毫米汞柱或者年齡大于65歲者，建議采用不少于2種降壓藥，這樣才能從多方面對抗或抑制升壓機制，才能把血壓控制在140/90毫米汞柱以內。因此，臨床上多通過聯合用藥來達到降壓目的，奧美沙坦也概莫能外。對于中度以上高血壓患者單靠奧美沙坦不可能完全達標，此時必須加用其他類降壓藥。
　　奧美沙坦和其他4類主要降壓藥都有良好的合作關系，且聯合之后，作用范圍更廣泛，用藥劑量也能更好地控制在安全范圍內，這一點與家族其他成員間沒有太大不同。
　　目前常用聯合用藥方案包括——
　　奧美沙坦+CCB（如氨氯地平） 奧美沙坦不僅降壓作用強效，而且可以持續較長時間。氨氯地平也是強效和長效藥物。因此，這一聯合可以說是聯合方案中的最佳選擇，治療原發性中度高血壓有顯著療效，且能夠減輕治療中出現的不良反應，尤其適用于高血壓合并多種危險因素，如合并冠心病、慢性腎病、糖尿病等的患者。
　　奧美沙坦+利尿劑（如氫氯噻嗪） 由于氫氯噻嗪、吲達帕胺等利尿劑均有排鉀作用，長期使用可使血鉀（注：血鉀與心臟健康有緊密關系）降低，而ARB類具有保鉀作用。因此，聯用不僅可提高降壓效果，而且能減少鉀代謝紊亂，適用于高血壓合并心力衰竭患者。
　　奧美沙坦+β受體阻滯劑（如倍他樂克，又稱美托洛爾） 適用于合并冠心病、慢性心力衰竭的高血壓患者。
　　奧美沙坦+ACEI（如貝那普利） 此方案花費較高，用途也很局限，一般僅適用于高血壓合并慢性腎病蛋白尿患者，對于合并多重心血管危險因素的患者可能并不適合，不到萬不得已一般不用。
　　
　　
　　期待復方，期待國產
　　
　　滿意降壓，離不開聯合用藥。目前，關于聯合用藥的一陣新風早已刮起，而且越刮越勁，那就是單片復方制劑。
　　單片復方制劑“一口水，一片藥”的服用模式，大大簡化用藥過程，患者易堅持，不易遺忘及弄混，更能保證療效。目前已有奧美沙坦（20毫克）與氫氯噻嗪（12.5毫克）組成的復方制劑可供選用，未來還將有奧美沙坦和CCB類的結合，以及更多類似的“牽手”，這樣，高血壓患者使用起來更加方便，避免吃多種藥物帶來的不便，能從中獲益的高血壓患者也會越來越多。
　　不少海外降壓藥明星都出現國產版，作用相差不大，大大緩解了患者的經濟負擔。不過對奧美沙坦，國人暫時還享受不到這樣的便利。在我國，進入醫保的ARB類包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和奧美沙坦，而奧美沙坦也幾乎是其中唯一沒有國產版的原裝進口良藥，它在中國上市的商品名叫做傲坦，即奧美沙坦酯片。
　　據編者調查，1盒7片、每片20毫克的奧美沙坦，參考價格近60元，這在某種程度上大大限制了其使用。這是因為目前奧美沙坦還沒有度過專利期，還沒有國產版問世。但我們相信，國產版的奧美沙坦出現會是一個并不遙遠的夢想，一旦夢想成真，其近乎完美的降壓實力，加上價格上的優勢，將進一步為高血壓患者帶來更大益處。
　　
　　后 記
　　可以看出，奧美沙坦效用近乎完美，最大的阻礙只剩一個——價格，目前除了等待國產版的問世，似乎也沒有更好的方法。原本在某些情況下身為ACEI替身的ARB（奧美沙坦），也許在今后一段未知長短的時間內，仍然只會作為替身隱居幕后，這不能不說是廣大高血壓患者的一大遺憾。