青光眼如何治療等

　　青光眼如何治療
　　我今年77歲，男性。9年前因為被診斷出患有閉角型青光眼并接受了手術，術后因兩眼眼底多次出血，做了激光手術未再出血。近3個月來我的視力急劇下降、視物不清，檢查眼壓正常。醫生認為是青光眼引起的視神經萎縮、黃斑變性，建議做顳淺動脈結扎，以改善眼內血液供應、增加營養，并囑口服維生素E、維生素B1、肌苷、彌可保、銀杏葉片等，并告知如果視神經繼續萎縮有失明的可能。我想請教專家：青光眼如果繼續發展下去是否會導致失明？該怎樣治療？
　　吉林 于讀者
　　
　　于讀者：
　　青光眼是一組具有病理性眼壓增高、特征性視神經與視野損害的疾病的統稱。目前的視神經保護性治療包括改善視神經血液供應和控制視神經節細胞凋亡。
　　青光眼是最常見的致盲性疾病之一，以眼壓升高、視神經萎縮和視野缺損為特征。多數情況下，視神經損害的原因主要是高眼壓，也有少數患者發生在正常眼壓，稱為正常眼壓性青光眼。青光眼的臨床特征雖然多樣化，但最重要的危害是視功能損害，表現為視力下降和視野缺損。視力下降一般發生在急性高眼壓時，視力下降初期是由于高眼壓使角膜內皮不能將角膜內的水分正常排出，發生角膜上皮水腫；急性持續高眼壓，可使視力降至只有光感，這是因為很高的眼壓嚴重影響視細胞的代謝。慢性高眼壓及持續高眼壓后期造成視神經萎縮，導致視野缺損。由于視野缺損的產生具有隱匿性和漸進性，特別在原發性開角型青光眼，因早期臨床表現不明顯或沒有特異性不易發覺，一旦發現視力下降而就診時，往往已是病程晚期，視野缺損嚴重，且不可恢復。
　　青光眼是否適合進行顳淺動脈結扎手術，還須根據病情而定，患者不妨嘗試請中醫眼科辨證論治。視神經萎縮屬中醫青盲范疇，古籍對其病因病機認為分虛實兩大類，包括情志過傷、痰氣郁結、肝腎不足、陰虛血少等不同證型。治療以眼部表現為基礎，結合全身情況進行整體辨證，然后處方用藥。同時可配合針灸治療，并且強調中西醫結合，以達更好地保護患者的視功能的目的。
　　上海中醫藥大學附屬龍華醫院
　　眼科 主任醫師 張殷建
　　
　　
　　阿司匹林能否作為糖尿病的預防用藥長期服用
　　我今年65歲，男性。6年前檢查出血糖輕度偏高，在沒有服用降糖藥的情況下，最近一次檢查空腹血糖值為7.4、餐后2小時血糖值為9.8，血壓檢查正常，無明顯心腦血管疾病。我看醫學雜志介紹阿司匹林對心腦血管疾病有很好的預防和治療作用，所以我每天也加服用阿司匹林100mg（毫克）作為預防用藥。我想請請教專家：阿司匹林能否作為預防用藥長期服用？長期服用會有什么副作用？
　　福建 黃讀者
　　
　　黃讀者：
　　阿司匹林應用于臨床已有119年的歷史，開始主要用于解熱、鎮痛和抗風濕的治療，收到很好的療效，后來又發現它有抑制血小板聚集作用，能抑制血栓的形成，進而廣泛用于預防和治療腦血栓和心肌梗死。阿司匹林主要是作為對心血管疾病的一級、二級預防用藥。一級預防是指還沒有心血管病確切證據，但已經有危險因素存在。像高血壓、糖尿病、血脂異常、長期抽煙等。根據2010版《中國2型糖尿病防治指南》，成人2型糖尿病患者血管疾病風險增加，為預防心腦血管病變，男性年齡＞50歲或女性年齡＞60歲，合并至少以下一項危險因素者：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿，應長期每天服用阿司匹林100mg。不知您是否有上述情況。建議您到醫院查血脂和尿微量白蛋白，若您沒有家族史，不吸煙，這些指標也都正常，我建議您不服用阿司匹林。預防血栓病的關鍵是如何控制好危險因素，如日常穩定血壓、血脂、戒煙等。
　　大劑量應用阿司匹林，易引起胃痛、燒心、惡心、嘔吐、便秘，個別的可引起胃潰瘍或加重原有潰瘍病，還可以引起出血傾向。所以，服藥期間一定要觀察大便顏色，若變成黑色（柏油樣），或出現心慌、嘔血，應盡早到醫院就醫；有潰瘍病及出血性疾病（如血小板減少性紫癜）患者忌用阿司匹林。其實，為減少不良反應，現在生產的阿司匹林已經有所改進，大多是腸溶片，也就是藥片在胃內不溶解，到小腸才溶解、吸收，這樣就減輕、甚至消除了對胃的刺激作用。盡管這樣，不少體質敏感或是藥物劑量不恰當的患者依然可能“中招”。 不過，阿司匹林仍然是值得信賴的心血管病預防用藥，若無不良反應發生，存在心血管病危險因素的高危人群應該長期服用。阿司匹林一般不宜與維生素B1、激素類藥物、消炎痛、保泰松合用，以免對消化道產生更強的刺激作用；阿司匹林與維生素A同用，能較好地減輕其對消化道的刺激；與維生素K同服，可防止出血傾向。
　　重慶醫科大學附屬第一醫院
　　內分泌科教授、主任醫師 李啟富
　　
　　
　　糖尿病合并高血壓
　　該如何治療
　　我今年69歲，男性。既往無高血壓病史，5年前檢查出有糖尿病。平時夜尿多、消瘦，一直服用格列齊特、二甲雙胍控制血糖。最近一月來，我時常感覺頭暈，當體位變化，如躺下或起身時眩暈尤其嚴重。去醫院檢查血壓為140/78mmHg（毫米汞柱），既往沒有服用降壓藥。我想請教專家，老年人糖尿病合并高血壓該如何治療？我的頭暈是血壓引起的嗎？
　　 四川 嚴讀者
　　
　　嚴讀者：
　　糖尿病患者易合并動脈粥樣硬化，包括腦動脈硬化。因此，建議您首先要做經顱多普勒檢查，看看是否存在腦動脈硬化和狹窄；必要時還可作加做頭顱CT或磁共振檢查，以明確診斷。
　　另外，糖尿病患者尤其是老年患者容易出現體位性血壓大幅波動，甚至產生體位性低血壓。從您來信中描述的情況來看（您躺下和起立時眩暈尤其嚴重），說明您存在體位性血壓波動，而且波動較大，影響到了大腦供血，導致頭暈。一般來說，糖尿病合并高血壓者應把血壓控制得更低一些為好，普通糖尿病患者降壓目標是≤130/80mmHg，老年人或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是≤140/90mmHg。根據您目前血壓水平，可不必立即服用藥物進行降壓治療，但建議您最好做24小時動態血壓檢查，以確定有無高血壓存在，才能決定是否需要降壓治療。
　　如果糖尿病合并高血壓，在非藥物治療（包括飲食管理、減肥、限鹽等）基礎上，仍然檢查出血壓≥140/90mmHg，這種情況下要選擇合適的藥物進行降壓治療。目前認為，糖尿病合并高血壓應首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物如苯那普利（洛丁新）、培哚普利（雅施達）等；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物如氯沙坦（科素亞）、厄貝沙坦（安博維）等；若血壓仍然控制效果不理想，也可加用鈣通道阻滯劑類藥物如硝苯地平、尼莫地平等；必要時再加用β阻滯劑類藥物如比索洛爾、美托洛爾等或利尿劑類藥物如安體舒通、氨苯蝶啶等。當然，具體使用哪種降壓藥還應由主診醫生根據患者情況而定。
　　中山大學附屬第一醫院
　　教授、主任醫師 陳國偉
　　
　　
　　大便不成形、腹部隱痛需做什么檢查
　　我今年60歲，男性。以前患過膽囊結石、輕度脂肪肝。1年半前出現大便不成形、同時伴腹部隱痛、屁多、口苦，一直未到醫院做系統的檢查，只是自行服用龍膽瀉肝丸等中藥，效果不是很好。我想請教專家：大便不成形、腹部隱痛需做什么檢查？
　　河南 梁讀者
　　
　　梁讀者：
　　從您所提供的病情資料來看，目前還不能斷定您所患的疾病是功能性疾病還是器質性疾病。腸道易激綜合征又稱為痙攣性結腸或結腸激惹綜合征，是臨床上最常見的一種腸道功能性疾病，是一種有特殊病理生理基礎的、獨立性的腸功能紊亂；其特征是腸道壁無器質性病變，但整個腸道對刺激的生理反應有過度或反常現象；表現為腹痛、腹瀉或便秘，或腹瀉與便秘交替，有時糞中帶有大量黏液。除了消化道癥狀外，約有40％～80％腸道易激綜合征患者有精神因素，如對各種外界反應過敏，有心煩、焦慮、抑郁、失眠多夢、頭痛等精神癥狀。
　　
　　器質性疾病如慢性結腸炎也主要表現為大便不成形、腹部隱痛。慢性結腸炎起病緩慢，可持續不緩解，或活動與靜止交替呈慢性反應。慢性結腸炎患者可出現便秘或泄瀉癥狀，有排便次數增多、排便困難，便下大量黏液或帶血，時有里急后重現象，伴隨左下腹疼痛，呈隱隱作痛，體重下降，消瘦，精神不振。在常規治療用藥后癥狀可得到緩解，癥狀減輕，停藥后容易復發。
　　要區別大便不成形、腹部隱痛是否是功能性疾病，通常須經檢查排除器質性疾病后才能予以診斷。所以，根據您的病情，建議您到醫院做實驗室檢查，如糞常規檢查、血尿常規、大便隱血細菌培養（至少3次），通過做X線消化道鋇餐檢查和結腸鏡檢查以了解腸道有無病變。在腸鏡檢查中，還可取腸組織標本進行病理學檢查，進一步明確腸道有無病變。另外，還可進行血液中檢測癌胚抗原，以排除有無腸道腫瘤，不過您目前病情還無明顯腫瘤癥狀，這只是一種排除性檢查項目。
　　重慶市第五人民醫院老年病科
　　主任醫師 徐新獻
　　
　　
　　老年人冬季
　　皮膚瘙癢怎么辦
　　我今年68歲，4年前患上皮膚瘙癢，開始是冬季洗澡后感到皮膚瘙癢，3～４天后自動緩解。后來癥狀加重，不洗澡也會全身發癢。到醫院檢查，各項生化指標正常，開的止癢藥開始用有效，后來效果不明顯了。我想請教專家，冬季皮膚瘙癢怎么辦？
　　河南 楊讀者
　　
　　楊讀者：
　　每年冬季天氣變冷干燥是皮膚瘙癢癥的高發季節，中老年患者為多。不少老年人 ，一到夜晚脫衣上床時，身上的皮膚就會發癢，越癢越搔，越搔越癢，直至皮膚被抓破或疼痛，才能稍稍止癢而人睡。
　　在夏季，人體皮脂腺非常活躍，毛孔也充分張開，隨著汗液的大量排出，脂腺分泌物也被帶到皮膚的表層，使皮膚得到滋養。而在冬季，隨著溫度的降低，這類腺體的活性降低，皮膚因為缺乏滋潤營養而變得干燥。尤其是老年人皮脂腺和汗腺萎縮，皮膚血液供應減少，不能滋潤皮膚，結果皮膚干燥，易受外界各種因素刺激而發癢。
　　其次，冬季氣溫降低，濕度減少，人皮膚水分散失較多，使老年人皮膚更為干燥。另外，過勤地洗熱水澡，使用堿性大的肥皂，或用刺激性大的沐浴液洗澡，甚至使勁用搓澡巾搓洗皮膚，都會造成皮膚水分的流失及油脂的減少。冬季穿毛織品或化纖內衣褲，由于有靜電效應，也可誘發皮膚瘙癢。
　　不少人認為冬季皮膚瘙癢是因為衛生習慣不好引起的，所以就拼命以藥皂、潔凈液搓洗，其實這種做法是錯誤的，這樣做不但會把皮膚表層的天然油脂層搓掉，而且刺激了角質基層，使皮膚變得更粗糙、皮屑脫得更多，皮膚失去了水分及油脂，而使瘙癢癥更加嚴重。
　　針對以上的情況，要預防冬季皮膚瘙癢可以從以下幾面著手:（1）由于冬季氣溫較低、汗流量少，沐浴的次數應當減少，1周1次為最佳。洗澡的方式應以淋浴為佳，最好不要泡澡，水溫也要避免過高。（2）洗澡時盡量不要使用堿性大的肥皂（尤其是干燥皮膚的人），如必須使用，應盡量選擇中性、質量溫和的乳霜沐浴乳或香皂。洗澡后立即涂抹具有保濕作用的乳液，讓皮膚覆蓋一層薄薄的油脂，減少水分的蒸發。（3）避免穿著毛料及質地粗糙的衣服，以減少直接刺激皮膚的機會，在衣物的選購上以棉質及質地細致的衣物為佳，同時穿著以寬松為宜。（4）要注意室內加濕，尤其是住高樓層的人更要注意。多喝水，每天宜喝兩升水以補充水分滋潤皮膚。（5）適量攝入高脂肪食物，少喝酒，少吃辛辣食品，多吃一些蔬菜、水果。癥狀比較嚴重的話可以口服：開瑞坦，1天１片；維生素E，1天３次，1次１片；復合維生素B，1天３次，1次２片；外用止癢的皮質激素軟膏或霜劑。另外，還可加用止癢潤燥的中藥。
　　杭州市中醫院皮膚科
　　主任醫師、教授 陶承軍
　　
　　
　　乙肝大三陽
　　應進行什么檢查和治療
　　我今年62歲，男性。1年前檢查出乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗體（HBcAb）為陽性，是乙肝大三陽患者；肝硬度檢查為9.3kPa。在醫院進行抗纖維化等治療后，復查間接膽紅素18.40、白球比值1.07、谷丙轉氨酶38、乙肝病毒DNA滴度15700、肝硬度5.9kPa，其他指標均正常。醫生建議行肝穿刺檢查肝損傷程度。我想請教專家：有什么方法能代替肝穿刺檢查？該如何進行治療？
　　 貴州 康讀者
　　
　　康讀者：
　　像您這種情況，因為年齡比較大了，在有慢性乙肝感染的情況下，要注意肝硬化和肝癌的問題。因為您只提供了一次查血的結果，不能看到動態的結果，所以建議您要進行動態的觀察，至少3個月要查一次肝功能、病毒DNA滴度、甲胎蛋白和B超，必要時可以進行腹部MRI（磁共振）或CT檢查。
　　肝穿刺就是肝臟組織活檢。肝穿刺活組織檢查是一種能直接了解組織的病理變化，做出較精確診斷的檢查方法，也是肝臟疾病分類的重要依據，因而肝活檢極其重要。肝穿刺病理學檢查主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疸的性質和產生的原因，了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學診斷依據，發現早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，尤其在確定肝纖維化嚴重程度上是國際公認的“金標準”，現在也沒有別的方法能完全取代肝穿。其在病毒性肝炎的診治中有如下作用：（1）可以明確診斷；（2）判斷病情、指導治療和預后評估；（3）治療效果的評估；（4）為肝病的發病機理的研究提供重要的手段。
　　不過，肝穿刺的創傷性較大，很多患者不易接受，臨床也不把肝活檢作為常規檢查。必須要做肝穿刺的患者，都是肝病已經發展到一定階段，肝臟破壞嚴重，大量的肝細胞已經變性壞死，纖維組織增生，正常的肝小葉結構和血管也遭到破壞，有假小葉形成，一般來講已經到了肝硬化的階段。肝穿刺前，患者通常要局部麻醉，運用負壓吸引一秒鐘穿刺技術，在B超、CT的定位和引導下經皮膚穿刺，或在腹腔鏡的監視下直接穿刺。穿刺獲取肝臟標本一般約10～25毫克，經過處理后作病理組織學、免疫組化等染色，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細胞形態。
　　但對您來講，了解肝臟炎癥的程度有必要，掌握上述幾個指標如肝功能、病毒DNA滴度、甲胎蛋白更重要。治療就要根據前面幾個指標的變化情況再結合您個人的具體情況而定。
　　重慶醫科大學附屬第二醫院
　　感染科主任醫師、博士 蔡大川