拿什么拯救

　　王先生患糖尿病已5年有余，平時一直服用降糖藥，生活也很規律。可近半年來，他發現稍微活動一會就會出現心慌，有時就是坐著休息也能感覺到心跳很快。一天吃飯時，王先生突然覺得心慌、胸痛，暈倒在地。家人忙將其送到附近醫院，檢查發現其存在心動過速和心肌缺血，醫生說王先生患的是“糖尿病性心臟病”。家人很迷惑，平時沒聽他說有心臟病呀，怎么突然就發病了呢？
　　
　　糖尿病與心臟病
　　關系密切
　　
　　糖尿病性心臟病，簡稱“糖心病”，是糖尿病患者并發或伴發的心血管疾病。近年來，糖尿病的發病率逐年增加，由糖尿病引起的并發癥也逐漸引起人們的關注。糖尿病跟心腦血管疾病的關系非常密切。據調查顯示，80％糖尿病患者死于心血管疾病，同時，60％～70％冠心病患者合并有糖尿病或高血糖。
　　過去人們對糖尿病的心臟病變認識大都局限于冠心病（即“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”），然而大量證據表明，糖尿病心臟病絕非單純的冠狀動脈粥樣硬化。事實上，糖尿病心臟病變可更多累及心肌、營養心肌的小血管及自主神經。
　　糖尿病為什么會引起心臟病呢？
　　醫學研究表明，糖尿病患者并發冠心病比一般人罹患冠心病的幾率高2～3倍。究其原因，主要是糖尿病引起的代謝紊亂加重了心肌微小血管病變，小血管內膜增生加劇，繼而心肌缺血、缺氧直至冠心病。不僅如此，糖尿病患者支配心臟的植物神經（包括交感神經和副交感神經）也有不同程度損害，使心臟對各種信息的感受、傳遞和支配功能鈍化甚至喪失。簡單來說，就是糖尿病患者的心臟不僅容易得病，還常常“反應遲鈍”。
　　而且，由于長期的慢性高血糖狀態，糖尿病患者脂質及蛋白質糖化與氧化過程勢必加劇，而這一過程會促使糖尿病性心臟病的發生。也正因為如此，許多2型糖尿病患者剛被診斷就已經有冠心病。在糖尿病易患人群中，胰島素抵抗（通俗地講就是對胰島素不敏感）是最早出現的變化，可發生在臨床糖尿病之前15～25年。胰島素抵抗與致動脈粥樣硬化危險因子有關，它可在臨床糖尿病出現前許多年就促使動脈粥樣硬化形成。
　　糖尿病可加速任何年齡階段的動脈粥樣硬化進展過程。動脈粥樣硬化后，管腔部分或全部被阻，導致靶器官缺血、缺氧產生病變。如病變阻塞在冠狀動脈，即引起冠心病。有糖尿病的冠心病患者和無糖尿病的冠心病患者相比，前者一般多支冠脈血管受累，而且病變彌散廣泛，有更多的斑塊和血栓形成。
　　
　　心臟損害“悄無聲息”
　　
　　糖尿病對心臟的損害常常是悄無聲息的，其特點可以概括為3個字：高、隱、難。
　　高，即發病率高。糖尿病患者并發心臟病的時間早、發展快。
　　隱，指患者大多沒有心絞痛癥狀。即使發生心肌梗死，患者可僅表現為惡心、嘔吐、心力衰竭等，卻沒有心前區疼痛。如果不及時治療，患者將會出現生命危險。
　　難，是治療上有困難。這是因為冠心病伴隨著糖尿病而生，治療上可能互相干擾。糖尿病患者發生冠心病，尤其是心力衰竭時，容易產生酮癥酸中毒；嚴重的低血糖也可以誘發心肌梗死；由于心肌存在病變，使抗心率失常的藥物不能正常發揮作用。
　　
　　早期也有“蛛絲馬跡”
　　
　　“糖心病”包括心臟和微血管病變、心肌病變、心臟自主神經病變和冠心病，尤以冠心病為多見。臨床表現呈多樣化，如自主神經功能紊亂癥狀，如頭暈、多汗、心悸，容易疲勞，過度活動后出現氣促、胸悶、胸骨后不適等。因此，盡管糖尿病對心臟的損害“悄無聲息”，但即便是早期，也會有一些“蛛絲馬跡” 可尋。
　　
　　靜息時心動過速
　　靜息時心動過速是“糖心病”常見的一種早期表現。患者可在早晨覺醒時自測心率，心臟受累者在休息狀態下每分鐘心率常大于90次，甚至可高達130次。
　　這是因為，心臟本來受交感和副交感兩種神經支配，交感神經使心率加速，副交感神經使心率減慢，從而調節和協調心率，以適應不同生理狀態下的需要。糖尿病性心臟病變早期常先損害副交感神經，故交感神經處于相對興奮狀態，心率遂增快；到了糖尿病晚期，交感和副交感神經都受損害，心臟幾乎完全失去神經支配，心率則相對固定。
　　
　　體位性低血壓
　　體位性低血壓在“糖心病”患者中也較常見。體位性低血壓是指當患者由臥位到站立時，出現頭暈、心悸、大汗、眼前發黑或突然暈倒等不適。正常人體位變化時，人體可通過提高血管緊張度和心排出量，從而使血壓維持正常。糖尿病患者由于支配血管的植物神經（特別是交感神經）受損，不能有效地調節血管張力，就會發生體位性低血壓。
　　測量患者從臥位起立時的血壓，如果收縮壓下降大于30毫米汞柱、舒張壓下降大于20毫米汞柱，就可確診為體位性低血壓。
　　不典型心絞痛
　　不典型心絞痛是冠狀動脈痙攣引起心肌缺血缺氧所致。糖尿病患者發生急性心肌梗死遠多于非糖尿病患者，病死率高達30％～50％。這主要是由于糖尿病引起周圍神經病變，進而影響患者的感知功能，所以不少患者在出現心梗的時候，并不會感覺到心絞痛。
　　這種心絞痛癥狀常不典型，甚至可無任何癥狀，常易漏診或誤診，所以危害性更大。
　　
　　猝死
　　由于心臟自主神經病變和功能紊亂，“糖心病”患者可因各種應激、感染、手術麻醉等導致猝死，表現為嚴重心率失常或心源性休克，患者僅感短暫胸悶、心慌，隨后迅速發展為嚴重休克或昏迷狀態以至死亡。
　　
　　冠脈造影是重要診斷方法
　　
　　怎樣才能診斷“糖心病”呢？除相關癥狀外，可進行必要檢查。
　　如果你有糖尿病，又有胸悶、心慌等癥狀，通常做個心電圖檢查可能就能確診。但有時候出現癥狀，心電圖都沒測出來什么，可能過幾個小時又測出來了，這樣可以再做24小時動態心電圖，看心律紊亂的情況。
　　而超聲心動圖檢查，可以看心臟大小、收縮力及心排血情況。
　　冠脈造影能準確判斷是哪種心臟病，確定血管的具體情況，比如哪條血管壞了，可以做支架或者做搭橋手術。
　　這些檢查通常要一步一步地進行。第一要做心電圖。如果入院癥狀不是特別嚴重的話，再做動態心電圖。如果患者情況很嚴重，高度懷疑是冠心病，就應該直接做造影，以便緊急手術。
　　
　　多管齊下，合理調控
　　
　　糖尿病治療一般都是以降糖為主要目的。不過，單純降糖并不能減少糖尿病并發心梗和腦卒中的發生率，只有有效地控制血糖、血壓，調節血脂，多管齊下，才能減少心腦血管并發癥的發生。
　　這里，我們結合美國糖尿病協會糖尿病標準化診療程序，為糖尿病患者提出以下幾點建議，做到這些，將會大大阻止“糖心病”的進程。
　　
　　定期檢查
　　首先，必須定期做心電圖等心臟相關檢查。由于糖尿病造成的神經病變，患者對疼痛不敏感，很多合并冠心病的糖尿病患者往往沒有任何臨床癥狀或僅感覺輕微憋悶，這使他們容易忽視自己的病情，錯過最佳治療時機，甚至造成猝死等嚴重后果。所以，不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期做心電圖等檢查，必要時可能還需要通過冠狀動脈造影確診。
　　
　　合理降糖
　　積極控制血糖，使其保持在正常范圍。空腹血糖應＜6.1 mmol/L（毫摩爾/升），HBA1C（糖化血紅蛋白）應≤6％。
　　對糖心病患者而言，降低心腦血管病危險已經成為預防和治療糖尿病的主要目標。但需要提醒的是，“糖心病”患者血糖控制不是越低越好，而是越早越好，治療中要盡量避免低血糖。對于冠心病患者，低血糖比高血糖更加危險，因為低血糖可能加重心肌缺血、誘發心肌梗死，導致嚴重后果。因此，降糖過程中特別要注意避免低血糖。合并冠心病的糖尿病患者，在選擇糖尿病藥物時應注意藥物對心臟的影響。例如，用格列酮類藥物時要提防水腫的出現，預防心衰發生。
　　
　　控制血壓
　　控制血壓不僅降低心血管病發病率，還能減少腎病發病率，可謂一箭雙雕。
　　關于如何使用藥物干預來控制血壓，可以到正規醫院咨詢心內科醫生選擇個性化方案，在此不再贅述，只提醒一點：糖尿病患者應盡量將血壓控制在120/80mmHg（毫米汞柱）以內。當然，糖尿病患者更需要做到的，是通過生活方式的改變來控制血壓，主要包括減輕體重、限鹽、少飲酒、戒煙。
　　
　　調節血脂
　　降低低密度脂蛋白膽固醇是糖尿病患者血脂異常治療的首要目標。控制血脂的首要目標是LDL（低密度脂蛋白）≤2.6mmol/L，對有心血管疾病風險的患者來說應該力爭降到更低。同時，爭取HDL（高密度脂蛋白）＞0.91mmol/L， TG（甘油三酯）＜2.2 mmol/L。
　　減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇的攝入對于調節血脂至關重要。飲食控制是一個重要方面。低密度脂蛋白升高的患者，應限制膽固醇和飽和脂肪酸含量高的食物，如肥肉及肝、腦、腎、肺等動物內臟，骨髓、蛋黃、蟹黃、魚子、動物脂肪及其制品、椰子油、可可油、墨魚、鰻魚等；甘油三酯升高的患者同時限制總熱量的攝入，少吃糖和甜食。建議多吃蒜、蔥、蕈類、海帶、蔬菜、豆類等。如飲食控制無效，則應在醫生指導下選用調脂藥物。
　　
　　阿司匹林抗凝
　　血液中的血小板有促使血凝塊形成的作用，這在受到外傷時是好事。可是，當血凝塊形成于變狹窄的血管之中，事情可就不那么妙了，冠心病及卒中就是這么造成的。相比普通人，糖尿病患者的血小板更有“黏性”，更易于形成血凝塊，而阿司匹林的作用就是可以讓血小板變得不那么“黏”。
　　凡是出現過心臟病發作、卒中、短暫性缺血發作、心絞痛、周圍血管疾病、外周動脈病變，或有過血管成形術及其他血管外科手術的患者，服用阿司匹林都可以降低心血管疾病發作的幾率。對于這類人群，服用阿司匹林是必須的。建議75～150毫克/日。
　　假如沒有過心血管疾病史，但是具備以下危險因素中的任何一項，也推薦服用阿司匹林：（1）年齡超過40歲；（2）有心血管疾病家族史；（3）高血壓；（4）吸煙；（5）膽固醇水平超標；（6）有腎病早期征兆。
　　具有以下情況者則不能服用阿司匹林：（1）對阿司匹林過敏；（2）有出血傾向；（3）正在進行抗凝治療；（4）近期有過胃腸道出血；（5）活動期肝病的患者。此外，對于30歲以下患者不推薦服用阿司匹林，21歲以下患者則禁用，因為有可能增加“雷爾氏綜合征”的發病風險。
　　注：雷爾氏綜合征是一種病因不明的急性腦病綜合征，多見于未成年人。
　　
　　預防性用藥
　　2型糖尿病合并有冠狀動脈性疾病危險因子的患者也應及早進行預防性治療，以減少冠心病的發生率。若已有冠心病，且左室功能受損，即使血壓和尿白蛋白排泄正常，應用血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利）也是有益的。若是診斷明確的無癥狀性冠心病，應及早治療，預防心肌缺血。
　　
　　適當運動
　　根據病情許可，最好每周有3次以上、每次持續30～60分鐘的中等程度活動（如走路、騎自行車等）。
　　
　　良好心態
　　良好心態是戰勝疾病的法寶，這一點對任何患者都適用。雖然說，一想到心臟病和糖尿病都要長期治療，沒有哪個患者能開心起來。但事已至此，也只能坦然接受，同時要看到希望，早期診斷糖尿病后，和醫生積極配合治療，其嚴重并發癥是可防的，并不會對生活質量產生很大影響。因此，患者要有信心和恒心，積極配合治療。先從心理上戰勝疾病，才可能真正在生活中戰勝它。
　　
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　　女“糖友”提防房顫
　　美國一項最新調查發現，女性糖尿病患者患心房纖顫（即房顫）的風險比其他女性高26％，從而進一步確認兩種疾病間存在關聯。
　　來自美國錫達斯—賽奈醫療中心等機構的研究人員在新一期《糖尿病護理》雜志上報告說，他們對1.7萬多名糖尿病患者和同樣數量沒有糖尿病的人進行了為期7年的跟蹤調查。結果發現，女性糖尿病患者患房顫的風險明顯高于其他女性，而對于男性糖尿病患者來說，雖然罹患心房纖顫的風險也高于其他男性，但二者之間的關聯不像在女性中那么顯著。
　　研究人員說，此前也有小規模的研究顯示，糖尿病患者容易出現心房纖顫，而這次是醫學界首次完成相關研究的大規模調查，且確認糖尿病是女性患心房纖顫的一個獨立危險因素。
　　
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　　糖尿病患者如何自測心梗風險
　　1.有沒有心慌。（有：20分；沒有：0分）
　　2.有沒有胸悶。（有：20分；沒有：0分）
　　3.有沒有胸口疼痛。（有：30分；沒有：0分）
　　4.有沒有頭暈乏力。（有：10分；沒有：0分）
　　5.有沒有呼吸困難。（有：10分；沒有：0分）
　　6.有沒有惡心、嘔吐。（有：10分；沒有：0分）
　　注：在有糖尿病的前提下測定。分數越高，發生心梗的機會就越大。有任何的一條都可能預示著有可能發生心梗。出現的條數越多，出現心梗機會就越大。