南京市江寧區生育保險信息化建設探討

摘 要：生育保險制度的建立，對于維護女性的合法權益，起到積極作用，但隨著社會快速發展，現行的生育保險制度存在諸多弊端。本文通過對目前生育保險制度現狀，結合江寧區生育保險信息系統建設情況，對于尚待解決的問題與對策加以研究和探討。

關鍵詞：生育保險 三層架構 信息化

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）12（b）-0016-02

生育保險是指婦女勞動者因懷孕、分娩導致不能工作，收入暫時中斷，國家和社會給予必要物質幫助的社會保險制度。建立生育保險的目的，是為了保證生育狀態的勞動婦女的身體健康，減輕其因繁衍后代而產生的經濟困難，同時也是為了保證勞動力再生產的延續。生育保險不單單是指對女職工生育子女所花費的生育手術費、住院費等費用的補償，還應當包括通過建立社會生育基金的方式，對女職工在規定的生育假期內因未從事勞動而不能獲得工資收入的補償。

1 我國生育保險的現狀分析

我國現行的生育保險制度與整個社會保險制度一樣，是計劃經濟體制的產物。它的誕生、發育和運行在當時的歷史條件下，對于促進社會安定和生產建設的發展，對于維護女職工生育期間的特殊權益，保護其身體健康、保障基本生活、解除后顧之憂等方面確實起到了積極的作用。但是隨著市場經濟的不斷發展和勞動用工制度的改革，現行的生育保險政策仍難以滿足育齡女職工生育期間的實際需求，加之醫療費用過快增長，其局限性日趨顯現，亟待加以完善。

1.1 生育保險尚未立法，執行上缺乏剛性保證，導致參保率較低

《城鎮職工生育保險試行辦法》多年還停留在試行階段，缺乏強制性。生育保險與養老、工傷、醫療等險種相比屬于“小”險種，不能引起用人單位的重視。在市場經濟條件下，企業把追求經濟效益作為自身生存和發展的重要目標，部分企業不愿為職工繳納生育保險。更有些企業不愿招用女工，甚至連大、中專女畢業生也被拒之于企業招工的大門之外。即使在已經就業的女職工中，當企業轉換經營機制，實行承包、租賃、優化組合等經營形式時，女職工特別是正在懷孕、生育、哺乳期的女職工由于缺少必要法律保障，經辦機構對于貫徹執行過程中遇到的阻力無能為力。

1.2 覆蓋范圍過窄，不能體現政策的公平性

目前，各地實行生育保險的覆蓋范圍為各類城鎮企業職工，且規定生育保險費由單位繳納，職工個人不繳納。這樣，大部分勞動婦女包括個體從業、非正規就業和從事自由職業的婦女，另外，我國現行的生育保險制度沒有將農村婦女包括在內，這也大大減低了我國生育保險的覆蓋程度。

1.3 生育保險統籌層次低，缺乏統一性的制度，抵御風險能力差

由于目前生育保險屬于屬地化管理，有部分地區尚未建立生育保險制度，已經建立生育保險制度的地區，也基本上實行的是縣級社會統籌，這種統籌方式的統籌層次低，運行成本高，抵御風險能力和基金調劑功能也比較差，阻礙了生育保險的發展。

1.4 待遇支付項目少，支付水平偏低

待遇水平不能與經濟發展水平相適應，部分地區還停留在十幾年前制度設立之初水平，從而影響了生育女職工母子的基本生活保障和必要的保健及營養水準。男女繳費義務相同，但待遇享受不同，造成權利和義務的不對等。生育保險制度規定，享受生育保險待遇只能是由發生生育醫療費的女方單位到經辦機構辦理待遇申報手續，在確認女方單位參保并按規定繳費后，將生育待遇支付給女方單位，由女方單位再支付給女職工。若是女職工單位未參保或處于欠費狀態，即使是男方職工單位正常參加保險繳費，也不能享受生育保險待遇。男職工較多的單位認為，單位履行了繳費義務，男職工卻不能享受待遇，對生育保險政策有抵觸情緒，參保積極性受到挫傷。

1.5 生育保險信息化建設程度不平衡

生育保險作為“小”險種，不能得到重視，信息化建設程度極不平衡，部分地區還是半手工化，甚至全手工化。原始的生育保險管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致生育保險的管理繁雜，效率低下。參保患者享受待遇時手續復雜、時間等待長，生育保險管理人員陷入繁雜的經辦事物中，不能對醫療費用進行有限監控，從而及時發現生育過程中存在問題，只能進行事后管理，不能為分析和決策提供大量準確、客觀的信息。

1.6 按服務項目付費，生育保險方承擔的基金風險最大，管理成本最高

按服務項目結算的后付制，是最為傳統的支付方式。由醫療服務提供方按患者接受的醫療服務項目數量、價格計算出費用，先由患者墊付或者醫療機構支付，然后將費用上報給生育保險經辦機構，由生育保險經辦機構向病人或醫療提供方償付。償付的數額取決于各服務項目的價格和實際服務量。由于沒有預先的控制機制對醫療行為進行約束，而事后的控制（如病歷審核）因醫療行為的特異性使得生育保險機構難以做出準確判斷，加之生育過程的不確定性與高度專業化的醫療服務中存在的醫療需方和供方之間嚴重的信息不對稱使得供方在缺少內在的成本制約機制和激勵機制情況下，誘導醫療需求的失德行為屢見不鮮，勢必造成醫療費用的上漲。

2 江寧區生育保險實施發展

江寧區生育保險已實施多年，為減輕企業負擔，保障職工權益，起到了積極的作用。但是經過十多年，許多單位的體制發生了變化，不同類型和性質的單位不斷出現，原來的生育保險只覆蓋到本市城鎮各類企業職工，已不能適應社會的需求。

2.1 生育保險擴大了覆蓋范圍

生育保險在以前企事業單位人員參保的基礎上，逐步將靈活就業人員納入。細化了生育費用的流程，把生育費用分為妊娠前期、妊娠后期、分娩、計生手術、病發癥幾種情況，充分利用信息技術，將復雜的生育保險管理工作程序轉換為簡易的操作，降低成本，提高效率。

2.2 信息化建設成果顯著

建立了集成醫院端和經辦機構中心端的高度使用信息化系統。費用結算由單位經辦人員每月集中到生育保險經辦機構手工報銷轉變為實現了持卡就醫，與定點醫療機構聯網實時結算方式。參保患者在按時繳費的情況下，即時結算，簡化了手續，方便了患者。生育保險管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，使生育保險的終端管理為生育保險過程環節的控制管理，及時發現生育保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理，集中力量有針對性的抓監管，保障醫療服務的公平和質量。

2.3 促進混合型結算方式運行

結算方式取消傳統的按服務項目結算的后付制，逐步實現以總額預算為主，以按服務項目結算為基礎，與按病種結算相結合混合型結算方式。促使醫院形成自我監督、節約費用的內在動力，從而積極有效地規避醫療保險結算所產生的風險，達到社會醫療保障效果的最大化。

2.4 建立定點醫療機構服務和監控系

收集定點醫療機構服務的規模、服務水平及質量管理等方面的信息，并加以分析評價，為資格的審查與評定提供依據；對所提供的服務項目進行審核；對定點醫療服務機構的服務質量進行核查控制；對服務項目及費用發生情況進行核查審計。通過了定點醫療機構資格評估和服務質量評價機制及雙層醫療服務供給網絡，加強對醫療服務市場的管制，進一步提高醫療干預的能力，完善醫療機構的費用支付機制，發揮醫療基金的最大使用效率。

3 江寧區生育保險系統實現

江寧區共有幾十家醫療機構，收費窗口眾多，對數據庫并發性要求比較高。社會保障數據庫存儲所有參保人員信息，這些信息與個人待遇直接關聯，由于醫療機構客戶端多而雜，不可避免發生安全性隱患，因此江寧區生育保險計算機管理系統設計采用高度集中的三層架構的應用體系。生育保險系統客戶機對中心數據庫的存取通過Cics應用服務器上的Region來完成，故不需再在程序中與數據庫建立連接。

3.1 業務處理功能集中在中間層（中間件服務器上）

將生育保險核心的商業邏輯業務功能以中間件服務器上形式實現，統一集中管理，服務以業務功能劃分，每一個服務處理一個專門的業務功能，使得服務能被共享，被多個客戶請求調用，提高業務處理的響應速度。

將原生育保險系統（C/S結構）中數據庫服務器中的部分邏輯計算放在中間件服務器中，發揮中間件的應用服務器的計算能力，減輕數據庫服務器的壓力，提高了整個系統的性能，服務采用標準C在UNIX平臺實現，具備很高的性能和響應速度。

3.2 共享數據庫連接

原C/S結構（直接連數據庫服務器），雖然C/S結構在客戶數不多的情況下，具有很高的數據存取性能，但在業務實時性要求很高，并發客戶端不斷增長的情況下，兩層的C/S結構局限性逐漸暴露，數據庫服務器負載過重，數據庫性能下降，過多的數據庫連接和維持這些連接所需要的資源開銷較大，整個系統的性能很難提高和擴充。

新生育保險管理系統三層架構中，前臺客戶端連接中間件的應用服務器而不連接數據庫服務器，不同于兩層C/S結構，中間件的應用服務器負責連接數據庫服務器，并采用數據庫連接池，CICS的服務共享使用這些連接，使用每個連接能達到最高的使用效率，在原C/S結構中，每個連接對應一個客戶端，無論客戶端是否存取數據，連接的資源始終占用無法共享，使得每個連接的使用效率很低，當客戶端多時，效率降低得很快，而在三層的C/S/S結構中，共享連接池中的連接使用效率很高，而只要開設原C/S結構中1/4左右的連接數就可以達到原系統的最優性能要求，可以大大地減少和數據庫的連接。充分滿足系統后續業務的擴充。

3.3 負載均衡

中間件的應用服務器采用2臺應用服務器對外部請求的分配和并行處理，每個服務有多個實例在運行，用于處理并發客戶的請求，當計算請求并發量巨大時，集群的多臺應用服務器之間可以動態的進行任務分配，實現負載均衡，保證了系統性能不會因為大量并發用戶的訪問而急劇下降。采用多臺應用服務器模式下，在單臺服務器出故障時，不會影響客戶端的正常業務辦理，保證系統運行的可靠性。

3.4 安全性

中間件的應用服務器屏蔽后臺數據庫服務器，客戶端無法連接數據庫服務器，保證了數據庫服務器和業務數據的安全，中間件的應用服務器通過訪問控制權限對合法用戶進行認證，客戶端只能通過受限的功能接口來訪問業務數據，所以很大程度上提高了系統的安全性。

4 完善生育保險制度的建議

4.1 提高生育保險社會化程度，加快生育保險工作的法制化建設

全國沒有統一的生育保險法律法規，生育保險處在社會統籌和企業自我保障兩種制度并存的狀況。因此，應加快醫療和生育保險工作的法制化建設，通過法律形式，規范醫療和生育保險的管理行為和職責，規范女職工生育期間的待遇保障標準，以實行生育保險待遇水平與社會經濟水平的協調發展，這樣才能保證全國生育保險制度的統一、平衡、完整和規范。

4.2 在基金使用上提高統籌層次，在費用結算上仍由縣一級負責

為提高生育保險基金的抗風險能力和社會化管理水平，可將生育保險的統籌層次提高到地（市）一級，以利于基金的統籌管理和使用，但在費用結算上，由于生育醫療費用規模太大，地（市）一級社保經辦機構與社會保險對象離得太遠，難以對信息進行實時管理，建議仍由縣一級社會保險經辦機構負責費用結算。此外，應遵循屬地管理原則，無論企業的隸屬關系或個人的出生地在哪里，一律參加當地的生育保險，這樣才能方便參保人員就醫，更好的發揮生育保險的保障功能。

4.3 加大生育保險信息化建設，及時引進先進技術

整個生育醫療需求供給過程涉及不同部門、不同學科、不同層次、不同目標，只有對生育保險各種信息進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證生育保險業務活動正常進行。及時引進技術先進、價格適中、能滿足長期需要的信息技術是醫療保險信息化建設中必須重視的關鍵環節。如采用三層應用模式，當計算請求并發量巨大時，集群的多臺應用服務器之間可以動態的進行任務分配，實現負載均衡，保證了系統性能不會因為大量并發用戶的訪問而急劇下降，另外系統也同時具備了很好的可擴展性和伸縮性，即在請求并發量增大或減少時，可根據實際情況增加或減少應用服務器數量，以便保證性能的前提下，合理利用硬件資源。

4.4 加緊做好社區經辦服務平臺信息化

生育保險對象一般為懷孕婦女，可以通過社區衛生服務機構享受就近便捷的普通醫療服務，同時，還可以享受就醫指導、疾病預防、健康咨詢、健康體檢、送藥上門、康復治療等多方位的服務。目前社區服務平臺信息化才初步建立，試點經驗證明，社區平臺建設應當加強硬件配置、軟件開發，加快經辦聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升為基本醫療提供良好的服務和支持。

4.5 加強信息管理人才隊伍建設，建立完善的信息化管理機構

生育保險信息化業務量的成倍增長需要大量的信息管理人才，加強隊伍建設首先要通過面授、技術指導手冊、經驗推廣等多種形式提高管理人員業務水平，其次還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。

5 轉變管理理念，建立與醫療服務的談判協商機制

生育部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，充分利用信息管理系統，建立生育保險結算監測體系，對醫療服務質量進行有效的監督和管理，是防范生育保險結算風險的重要前提，是保證生育保險結算方式動態和可持續發展的必然要求也是制定各種結算標準的基礎。改革生育保險基金的財務制度和醫療費用支付制度，形成有效的醫療服務第三方購買機制，不斷提高醫療服務的質量。以現有生育保險統帳結合的財務制度為基礎，分類采用科學的醫療費用支付形式，構建科學的生育保險基金的服務購買者的角色，以引導、約束和控制醫療服務機構的行為。

參考文獻

[1]勞動部，企業職工生育保險試行辦法，1994.

[2]許東黎.國外醫療保險與醫療機構談判機制述評[J].中國醫療保險雜志，2009.

[3]溫昱.軟件架構設計[M].電子工業出版社，2007.

[4]胡善聯.醫保費用支付方式研究[J].上海科技，2010.