以短暫性腦缺血發作為首發癥狀的腦出血2例報告并文獻分析

傳統的觀念一直認為短暫性腦缺血發作(TIA)易導致完全性腦梗死，是缺血性腦卒中的先兆。但在臨床診療工作中，發現2例腦出血患者以TIA為首發癥狀，如果不注意鑒別，可能導致誤診，現報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，54歲，因右側肢體活動不靈2小時入院。晨起活動時發覺右側肢體活動不靈，上肢持物不穩，下肢負重行走拖曳，無頭痛、嘔吐及意識障礙。當時未治療，致就診時右側肢體活動已恢復正常。既往高血壓病史10年，未規律服藥。查體：神清，語利，顱神經檢查未見明顯異常，四肢肌力5級，雙側巴氏征陰性。臨床診斷考慮為短暫性腦缺血發作，而顱腦CT檢查顯示左側基底節區出血，出血量約4ml，治療10天后痊愈出院。

例2：患者，女，65歲，因發作性左側肢體活動不靈1小時入院。夜間情緒激動后出現左側肢體活動不靈，但尚能行走，無頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙。平素體健。到醫院就診時癥狀已完全緩解，因是熟人，未行顱腦CT檢查，考慮短暫性腦缺血發作診斷，回診所給予活血化瘀藥物治療，次日來醫院復診，查體未見明顯異常，行顱腦CT檢查示右側基底節區出血，出血量約7ml，遂收入院，治療2周痊愈出院。

討 論

腦出血患者的臨床表現取決于出血部位有無運動中樞及傳導系統的損害，而CT資料表明，腦葉出血多在大腦相對“靜區”，如病灶未累及皮質脊髓束，則臨床可不出現偏癱；就不同腦葉出血情況相比，無偏癱者以額、頂、顳葉出血居多；小腦出血表現為頭暈，若出血少不影響腦干錐體束時亦無偏癱；基底節出血未累及內囊者也可以無偏癱。查閱近20年文獻資料，以短暫性腦缺血發作為首發癥狀的腦出血患者，出血部位多位于腦葉、基底節、丘腦等部位，出血量小由于占位效應不明顯，高顱壓癥狀相對較輕，大多無意識障礙。文獻報道反復短暫性腦缺血發作后可發生腦出血［1，2］，短暫性腦缺血發作患者常伴有高血壓、動脈硬化，在此基礎上小動脈痙攣，血管壁缺氧，導致小動脈玻璃樣變性，進一步形成為動脈瘤，腦出血。但上述兩例不能完全用上述機制解釋，從病程上看有其特殊性，整個發病過程僅表現為短暫性腦缺血發作，發作后辦理入院、進行顱腦CT檢查過程中病情無加重，無頭痛、頭暈及其他神經系統癥狀，說明腦出血不在此過程中發生。

有關以短暫性腦缺血發作為首發癥狀的腦出血其發病機制國內報道不多，經查閱文獻認為可能與以下幾個方面有關：①出血部位位于非重要功能區，且出血量少，因局部循環障礙、水腫，壓迫局部血管導致血管痙攣出現短暫性神經缺失癥狀，與短暫性腦缺血發作相似。②短暫性腦缺血發作反復發作而導致局部出血。因短暫性腦缺血發作患者常伴有高血壓和動脈硬化。由于小動脈反復痙攣，在引起局部腦缺血的同時，也使血管壁缺血。