彌漫性軸索損傷合并創傷性濕肺行氣管切開術后的護理體會

關鍵詞 彌漫性軸索損傷創傷性濕肺 氣管切開 護理

彌漫性軸索損傷(DAI)是彌漫性腦損傷的主要病理類型，占重型腦損傷的28%～42%，傷殘率高，病死率高達42%～62%［1］。重型患者昏迷程度深、昏迷時間長，喪失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物、血污不能有效排除，且有不同程度的舌后墜等導致嚴重的呼吸道梗阻，危及患者的生命，如合并創傷性濕肺，病情就更加復雜，治療就更為困難。及時行氣管切開，加強氣管切開護理，對提高此類患者的搶救成功率至關重要。Laws chapmen等認為［2］，早期氣管切開可以降低那些格拉斯哥評分很低的神經外科患者與氣管及支氣管相關的并發癥。2005年1月～2012年4月收治DAI合并創傷性濕肺患者10例，護理體會介紹如下。

臨床資料

本組患者10例，占同期彌漫性軸索損傷病例的20%，其中男6例，女4例，年齡15～65歲，平均40歲。致傷原因：交通事故致傷9例，高處墜落1例。患者均有明確的頭部和胸部外傷史。GCS評分3～5分3例，6～8分5例，9～12分2例。氣短，呼吸困難9例，肺呼吸音減弱10例，肺濕啰音10例。

結果：恢復良好5例，中度殘疾2例，重度殘疾2例，死亡1例(死于腦干功能衰竭)。

護 理

環境管理：氣管切開的患者由于氣道開放，合并創傷性濕肺易造成肺部感染，所以病室空氣的清潔消毒和濕化非常重要。保持病房環境清潔、空氣新鮮，室溫18～20℃，相對濕度60%～80%。每天紫外線消毒室內空氣，地面用消毒液拖地每天3次，物品用消毒液擦拭。盡可能讓患者入住單人病房，家屬進病房要帶口罩，嚴格控制探視人員，患有上呼吸道感染的家屬嚴禁入室，以避免發生交叉感染。每天定時開窗通風換氣，保持病室空氣流通，室內禁止擺放鮮花及噴灑各種香水和空氣清新劑。

體位：彌漫性軸索損傷合并創傷性濕肺患者，保持頸部舒展，床頭抬高30°，以利于保持顱內血流回流通暢及呼吸道分泌物的排出；行腸內營養者，床頭抬高30°～45°，并至少保持1小時，防止胃內容物返流引起吸入性肺炎。翻身時，動作要輕，要保持頭、頸、軀干在同一軸線上面轉動，注意頸部勿扭轉，防止脫管而發生呼吸困難。同時可避免因套管不合適(過粗、過長、過彎)磨傷氣管前壁及無名動脈，造成致命性大出血。煩躁患者要適當固定上肢，以防自行將氣管套管拔出。

切口的護理：要保持局部清潔干燥，切口周圍用0.5%碘伏棉球消毒，2次/日。被痰液污染的紗布及時更換，保持氣管切口紗布的清潔干燥。護士要經常觀察系帶松緊度、牢度性、松緊度要適宜，系好后以能容納一指為宜，以防出血和脫管，隨時觀察切口有無滲血、皮下氣腫、縫線松脫等跡象。

人工氣道的管理：彌漫性軸索損傷患者由于代償性呼吸頻率增加、脫水利尿治療、發熱等因素可致呼吸道水分丟失增加，而人工氣道的建立，使呼吸道水份丟失增加可達800ml/日［3］，同時也增加了細菌入侵途徑。空氣通過氣管套管而進入下呼吸道，上呼吸道自身的加溫和濕化、過濾功能喪失。進入下氣道的氣體濕度降低，造成氣道干燥，易造成痰液干燥、結痂，氣道內分泌物粘連在纖毛上，纖毛運動作用減弱，分泌物不易排出；胸部創傷可直接造成毛細血管破裂、肺泡和間質出血、水腫，損傷的肺組織和血小板釋放的活性物質引起彌漫性支氣管和肺血管痙攣，血漿中水分和低分子物質滲漏于血管外肺泡和間質內形成濕肺，導致氣道的抗感染能力明顯下降、細菌入侵機率大大上升。因此，做好人工氣道的管理是減少呼吸系統并發癥的關鍵。

合理的氧療：本組有9例患者出現氣短、呼吸困難，氧療是重要的治療和支持措施，根據患者末梢血氧飽和度和動脈血氣分析結果，適時調整氧流量，必要時予呼吸機輔助呼吸。

嚴格套管護理：嚴格的套管清潔消毒是防止并發癥的關鍵環節。常規每天4～6小時進行1次。我科原采用內套管煮沸消毒法，但煮沸消毒操作時間長，使氣管內套管與外套管長時間脫離，易引起外套管內壁痰液結痂，阻塞氣道，影響患者通氣。內套管與外套管分離時間不宜超過30分鐘［4］，而且煮沸消毒法的消毒效果難以監測。所以現在我們備一型號大小相同、高壓蒸汽滅菌的內套管以更換，很好的解決了這些問題。

氣道濕化：肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高［5］，所以濕化氣道是預防肺部感染的重要措施。液黏稠度的分度［6］：Ⅰ度(稀痰)，痰如米湯或白色泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留，提示氣道濕化過度，要適當減少滴入濕化液的量和次數；Ⅱ度(中度黏痰)，痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被誰沖洗干凈，提示氣道濕化不足，要適當增加滴入濕化液的量和次數；Ⅲ(重度黏稠)，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂。吸痰時，吸痰管因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液且不易用誰沖洗干凈。提示氣道濕化嚴重不足，要加大滴入濕化液的量和次數。目前國內較多研究表明持續濕化優于間斷濕化，在臨床工作中，我科采用的氣道濕化的方法是：持續氧氣霧化面罩氣道濕化。用一次性氧氣面罩蓋于氣管切開口，每小時在一次性氧氣霧化面罩的小藥杯里持續加入配置的霧化液(0.45%生理鹽水250ml，加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg，沐舒坦30mg。溫度應保持在32～35℃)。一般氧流量4～5L/分，使濕化液在氧氣的驅動下霧化成微小顆粒后吸入，達到持續的吸氧霧化濕化氣道的目的。呼吸道不顯性失水約250ml/日，每天濕化液量不少于250ml。持續氧氣霧化面罩氣道濕化優點：氣道刺激極小，痰液稀薄，減少吸痰次數，降低缺氧機會。對長期使用廣譜抗生素，致菌群失調的患者，我們嘗試使用1.5%碳酸氫鈉氣道濕化的護理方法，其結果不僅有利于呼吸道黏膜濕化、化痰，而且可抑制霉菌生長。3例氣管切開患者使用此法，均未發生霉菌感染。判斷濕化效果的標準：①濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸通暢；②濕化不足：分泌物黏稠(有痰痂或黏液塊咳出或吸出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重；③濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。

吸痰的護理：頻繁吸痰可增加對局部氣管的損傷和氣道分泌物形成，增加細菌侵入下呼吸道的機會［7］，并且可刺激患者致顱內壓增高。所以要根據患者情況適時吸痰［8］：以下情況均為適時吸痰指征：①患者出現咳嗽或憋氣時，②聽到氣道內有痰鳴音，③血氧飽和度(SP02)突然下降，④可能發生胃內容物誤吸，⑤導管氣囊放氣后。吸痰管的選擇：吸痰管外徑應小于氣管套管內管直徑的1/2，太粗易致缺氧以及產生吸引負壓過大可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，若過細則吸痰不暢。臨床上成人可采用Fr:12(內徑4.0mm)一次性硅膠吸痰管，小兒可采用Fr:8(內徑3.0mm)一次性硅膠吸痰管。吸痰負壓［9］：不同痰液黏度適宜的吸痰負壓不同。其中Ⅰ度痰液負壓值100～120mmHg，Ⅱ度黏痰的負壓值180～200mmHg，Ⅲ度黏痰的負壓值250mmHg。這些負壓范圍內吸痰患者的血氧飽和度(SP02)下降幅度小，吸痰后3分鐘血氧飽和度(SP02)即恢復或超過吸痰前水平，也未造成器官黏膜的損傷。吸痰的方法：嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，吸痰前后均應洗手，吸痰時戴無菌手套，持吸痰管的手必須保持無菌，另一手保持干凈。吸痰管一次性使用，若口腔、鼻腔和氣道內同時吸痰時應遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則。吸痰前后予高流量吸氧8～10L/分，給氧2～3分鐘。吸痰前先調好吸引器負壓，將吸痰管放于滅菌注射用水中以測試導管是否通暢、吸引力是否適宜，在無負壓的情況下插入，將吸痰管迅速并輕輕送入氣道內，直至遇到阻力后，再退出0.5cm，左右旋轉，自深部向上提拉吸盡痰液。吸痰時動作宜輕柔，嚴禁將吸痰管在氣道內拉鋸式上下提插，吸引時間每次不易超過15秒，每次間隔3～5分鐘，以免造成缺氧。遇有分泌物處宜稍停留，防止將其痰液推下，痰1次不能吸凈者，先高流量吸氧，待血氧飽和度(SP02)回升后再進行，以免反復抽吸而導致低氧和顱內壓的持續增高，每1次吸痰時，吸引的次數不應超過3次［10］。顱底骨折腦脊液漏者應避免經鼻腔吸痰，以免引起顱內感染。痰液積存在下呼吸道，痰液較黏稠者，可予霧化吸入后協助患者翻身叩擊背部，叩背自下而上，從邊緣到中央，手掌成勺狀以增加共振力量，使痰液松動，促使痰液排出。我們科現使用體外振動排痰儀，有效地促使患者咳出痰液。對有痰痂形成的患者或胃內容物、口腔異物誤吸的患者，可采取氣道灌洗法，也稱“呼吸道清掃”，從導管口注生理鹽水或濕化藥物5～15ml，保留15秒吸出，每次灌注量不超過20ml。吸痰時密切觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度、面色、呼吸、神志的變化。若發現患者有心律不齊或早搏、血壓下降、血氧飽和度低于90%、面色紫紺、呼吸困難、神志有變化，應立即停止吸痰，給予100%的氧氣吸入，并及時通知醫生。

防止誤吸：50%～70%的健康人在睡眠時有口咽部分泌物吸入下呼吸道，在顱內壓增高的情況下，胃腸蠕動減弱、胃賁門括約肌松弛、胃內容物可返流至無保護反射的氣管，引起吸入性肺炎。根據報道：氣管切開的患者有69%出現胃內容物誤吸，并常在氣管切開后72小時內發生。患者口腔和咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源，0.01ml口咽分泌物中含有106～108細菌。給予患者側臥位，頭部抬高30°，并偏向一側，以利呼吸道分泌物排出，預防誤吸。注入食物時應抬高床頭，使患者半臥位，把胃內滯留物抽空，將氣囊放氣減輕對食道壓迫后，再注入食物，可防止食物返流。

加強口腔護理：根據口腔PH值選用口腔清洗液，PH值高，選用2%～3%硼酸液擦洗，PH值低，采用1.5%碳酸氫鈉擦洗，PH值中性時，用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。有報道口腔不清潔，致呼吸道感染率增高。我科對氣管切開患者采用6小時1次行口腔護理，有效地防止了呼吸道感染的發生。

堵管和拔管：患者意識清楚、缺氧糾正、咳嗽吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少后即可試行堵管24～48小時。堵管后要注意患者呼吸狀況，呼吸平穩，無不良反應方可拔管。瘺口不必縫合，以凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌紗布，一般1天內多能自行閉合。本組經治療好轉的5例病例，平均拔管時間約20天，重殘1例病例，拔管時間約35～40天。

討 論

彌漫性軸索損傷合并創傷性濕肺行氣管切開術后，如發生肺部感染，可加重病情甚至死亡，細致觀察病情，精心的人工氣道的管理，加強基礎護理，能有效減少、減輕肺部感染的發生，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，大大提高了護理質量及工作效益，降低了此類患者的死亡率，為提高搶救成功率、改善愈后，提供了可靠的保障。

參考文獻

1 賀曉生，易聲禹，章翔，等.大鼠頭顱瞬間旋轉致彌漫性軸索損傷的形態學觀察與機理探討［J］.中華神經外科雜志，1998，14(1):9.

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10 蘇鴻熙，主編.重癥加強監護學.北京:人民衛生出版社，1996:345.