實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對藥師職業定位的思考

摘 要 目的：探討藥師在實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中的職業定位，為藥師提供參考和建議。方法：分析《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對藥師的職業定位的影響和藥師對抗菌藥物知識的掌握情況。結果：藥師的抗菌藥物知識不足，將給執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》帶來困難。結論：藥師應盡快彌補自身的抗菌藥物知識。

關鍵詞 抗菌藥物臨床應用管理辦法 藥師 職業定位

中圖分類號：R951；G71 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)15-0036-04

Thought on pharmacists’ professional positions in implementing

the regulations for clinical application of antibacterial agents

CHEN Zhi-dong

（Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective: To explore the professional positions of pharmacists in implementing the regulations for clinical application of antibacterial agents (RCAAA) so as to provide the reference and suggestion for them. Method: Effects of RCAAA on the professional positions of pharmacists and the pharmacists’ information level about antibacterial agents are analyzed. Result: Because of pharmacists’ insufficient information about antibacterial agents， it is difficult for pharmacists to carry out the RCAAA. Conclusion: Pharmacists must make up their knowledge of antibacterial agents as soon as possible.

KEY WORDS regulations for clinical application of antibacterial agents; pharmacists; professional positions

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）已于2012年5月8日在衛生部網站（www.moh.gov.cn）正式發布，發布形式為衛生部令第84號，屬于抗菌藥物臨床應用管理系列文件中的法規性文件，標志著我國抗菌藥物臨床應用管理開始邁入法制化、制度化軌道。《辦法》對抗菌藥物實行分級管理，明確相關人員的職業定位和法律責任，其指導思想必將有助于其他種類藥物的臨床應用管理，有助于醫院藥學的健康發展。藥師作為抗菌藥物臨床應用與管理的參與者，必須仔細領會《辦法》精神，按照《辦法》要求及時調整自身職業定位，嚴格履行《辦法》所賦予的職責。

1 《辦法》對藥師職業定位受關注點

1.1 藥學部門負責人不再局限于藥事管理工作

藥學部門是醫院專業技術科室，負責藥事管理和藥學服務工作[1]。藥事管理是指對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，藥學服務（pharmaceutical care）是指為獲得改善病人生命質量的明確結果而提供負責任的藥物治療，是藥師與患者和其他專業人員共同制訂、執行和監控治療方案的合作過程[2]。藥學部門負責人無疑都選擇了前者。《辦法》第二十七條明確藥學部門中高級職稱藥師是特殊使用級抗菌藥物會診專家組成員，等于直接向高級職稱藥師發出了參與藥學服務的指令。這讓人不禁要問：我國醫院中高級職稱藥師究竟在從事什么工作？2010年我國醫院中高級職稱藥師占藥學人員的4.9%，共10 324名，而同年二級以上醫院有7 756家[3]，假如將這些高級職稱藥師都安排在二級以上醫院工作，平均每家二級以上醫院擁有高級職稱藥師僅1.3名。由于《醫療機構藥事管理規定》第十四條明確二級以上醫院藥學部門負責人應由高級職稱藥師擔任，因此可以說具有高級職稱藥師基本上都擔任著藥學部門的正副負責人。《辦法》無異于間接向藥學部門負責人發出了參與藥學服務的指令。其實，早在2010年由衛生部醫療服務監管司負責修訂完成的《醫院工作制度與人員崗位職責》就明確要求藥學部門負責人應經常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導臨床合理用藥[4]。藥學部門負責人的職業定位應調整為藥事管理和藥學服務。

盡管特殊使用級抗菌藥物會診專家組成員還有感染科、呼吸科、重癥醫學科和微生物檢驗科的高級職稱醫師和高級職稱檢驗師，但這些專家都有各自繁忙的醫療工作，大部分會診可能仍需要由高級職稱藥師來承擔。而且由于特殊使用級抗菌藥物在療效和安全性方面臨床資料較少，或具有明顯、嚴重的不良反應等特點，用藥風險相對較大，由高級職稱藥師參與會診（藥學會診）很有必要，患者需要這種級別的藥學服務。

1.2 臨床藥師指導的對象不是臨床醫師

自2005年《衛生部辦公廳關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》下發以來，一些臨床藥師已開始將自己定位成臨床合理用藥的指導者[5-8]，并先后在一些藥學期刊上公開發表了許多指責臨床不合理用藥的論文，如門診處方不合理用藥分析[9]、病區醫囑單點評與不合理用藥分析[10]等。這樣的方法似乎有點過急，有損醫師和醫院的形象，甚至有損衛生系統的形象。對這種通過貶低他人抬高自己，損人利己的做法，臨床頗有微詞，認為處方點評完全缺乏個體化，脫離了患者的實際情況，既不了解患者的疾病史、用藥史及各項實驗室診斷結果等相關重要信息，又不知曉患者的體重、身高等基本信息，點評結果帶有主觀性和片面性。一些臨床藥師在參與臨床實踐過程中，假如醫師沒有采納臨床藥師的意見，則抱怨醫師不重視臨床藥師的意見，過分相信自己的臨床經驗[11]。這種自以為是醫師用藥指導者的思維模式，已使得臨床藥師不知不覺站到了醫師的對立面。為此，《辦法》第十一條明確感染性疾病專業醫師是各臨床科室抗菌藥物臨床應用的技術指導者，臨床藥師的職責是提供技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理，其指導的對象是患者。臨床藥師的職業定位為藥學服務和藥事管理。

按照專業方向決定專業定位的臨床思維，《辦法》沒有將臨床藥師列為特殊使用級抗菌藥物會診專家組成員，除非是具有高級職稱的抗菌藥物專業臨床藥師。《辦法》也沒有明確臨床藥師為抗菌藥物處方、醫囑的點評人員，點評人員應由感染、藥學等相關人員組成，這在2011年和2012年的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中已有明確規定。抗感染專業臨床藥師是抗菌藥物處方、醫囑的點評人員，其點評工作應在感染性疾病專業醫師指導下進行，點評結果交感染性疾病專業醫師審核、簽字，以審核結果為準。

1.3 調劑藥師責、罰分明

調劑藥師由審核藥師和調配藥師組成，其職責是按規定審核、調配抗菌藥物處方和用藥醫囑。《辦法》明確調劑藥師都應經過培訓、考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格，還應定期接受抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓。調劑藥師違反相關規定，則必須接受醫院和衛生行政部門的相應處罰：①審核藥師發現抗菌藥物處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫院取消其調劑資格；②未按規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，情節嚴重的，醫院取消其調劑資格，衛生行政部門責令限期改正，給予警告，構成犯罪的，依法追究刑事責任；③未對抗菌藥物處方、醫囑實施適宜性審核，情節嚴重的，衛生行政部門可根據情節給予處分；④調配藥師未按規定調劑抗菌藥物處方，情節嚴重的，衛生行政部門責令限期改正，給予警告，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2 藥師與《辦法》要求存在差距

2.1 高級職稱藥師與《辦法》要求差距明顯

2.1.1 缺乏抗菌藥物臨床應用經驗

由于高級職稱藥師基本上都是藥學部門負責人，有藥事管理人才之稱，其工作存在脫離臨床、遠離病人的現象，缺乏抗菌藥物臨床應用經驗，僅具備《辦法》對特殊使用級抗菌藥物會診人員應具備兩個基本要求（抗菌藥物臨床應用經驗和高級職稱）中的一個。沒有抗菌藥物臨床應用經驗將給會診帶來困難。

2.1.2 抗菌藥物知識不足

藥師隊伍中仍普遍存在抗菌藥物知識不足現象，高級職稱藥師也不例外。一些高級職稱藥師認為頭孢他定、頭孢唑肟和頭孢呋辛的分子結構存在N-甲基硫化四氮唑（MTT）側鏈[12]，頭孢西丁、頭孢地尼和頭孢拉定分子結構也存在MTT側鏈[13]。而查一查這些藥物的分子結構，發現都沒有MTT側鏈。對于甲硝唑與西咪替丁之間相互作用的結果，認為甲硝唑消除加快[14]。由于西咪替丁為肝藥酶抑制劑，理應是甲硝唑消除減慢[15，16]。可能是高級職稱藥師參考的資料有誤或平時工作繁忙，無時間學習。抗菌藥物知識不足同樣給會診帶來困難。

調查顯示，人們對藥事管理人才的滿意度僅9.43%，對其提供藥學服務水平的滿意度也只有15.09%[17]。一名合格的藥學服務人員應該是一名具有臨床實踐技能的藥學人員，具備疾病知識、藥物治療知識、非藥物治療知識、實驗室診斷知識、溝通技能、患者監護技能、身體評估技能、藥物信息技能和制訂治療計劃的技能[18]。

2.2 臨床藥師抗菌藥物知識仍然不足

臨床藥師在提供專業咨詢信息、幫助醫師進行用藥決策、審查發現用藥問題、避免用藥差錯等方面尚不能發揮充分作用[19]。對“β-內酰胺類抗菌藥為時間依賴型，通常一日多次給藥，為什么頭孢丙烯用于上呼吸道感染，一日1次給藥？”和“甲硝唑為濃度依賴型抗菌藥，為何需一日多次給藥？”之類的咨詢，往往不能給出令人滿意的答復。哌拉西林加β-內酰胺酶抑制劑復方制劑宜一日多次給藥，有臨床藥師卻建議17歲的腹瀉患者采用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，一日1次靜脈滴注[20]；對肌酐清除率10～25 ml/min的75歲肺部感染患者，還是有臨床藥師建議哌拉西林/舒巴坦6.0 g，一日1次靜脈滴注[21]。難怪臨床醫師對臨床藥師的能力和水平仍持懷疑態度[22]。有臨床醫師甚至感嘆，我國高水平的臨床藥學人才缺乏，往往不能滿足臨床的需要，或者發現問題后不能很好地解決，并寄希望一名優秀的臨床藥師應具有以下素質：①不僅需要懂得許多藥學的知識，還要把這些藥學知識運用于臨床；②深入臨床，了解醫生和病人用藥中的問題何在；③有較強的學習能力，在臨床中發現問題后可以通過查找資料，檢索文獻，找到解決的依據；④有一定研究能力，可以進行有關的臨床藥學研究[23]。

2.3 調劑藥師專業能力令人擔憂

我國《處方管理辦法》第三十五條規定藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，包括是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，但真正能在實際工作中審查出配伍禁忌和相互作用的人員還為數甚少[24]。處方點評結果顯示不合理用藥普遍存在，說明審核藥師的專業能力普遍不足，對用藥安全隱患發現不了，嚴格地講已違反了《辦法》相關規定，應接受相應處罰。這與調劑藥師學歷低、職稱低，工作強度大有一定關系。

3 彌補抗菌藥物知識的方法

3.1 熟悉抗菌藥物臨床應用的相關規定

衛生部發布的與抗菌藥物臨床應用相關的系列規定是醫務人員的行為準則，藥師必須熟悉。如《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《衛生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》、《產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》等。還有一些是以臨床一些專家組名義發布的專家共識或指南[25-31]，是臨床許多權威專家共同的觀點或經驗總結，藥師應作為參考。

3.2 參加規范、權威的學術會議或培訓

參加學術會議或培訓，是增長知識的一種有效途徑。國內每年有各種規模不等的學術會議，學會、協會、地方分會、醫院、藥廠和雜志社都在辦會，一些學術會議存在質量不高，形式主義嚴重等現象[32]，應引起注意。應參加規范、權威的學術會議，尤其應注重會議的內容，優先選擇由臨床抗感染權威專家主講的會議。

3.3 以抗感染領域權威專家的論文和著作為參考

藥師要想嚴格履行《辦法》所賦予的職責，必須掌握豐富的抗菌藥物臨床應用知識。由于目前我國臨床藥學知識傳播混亂現象較嚴重，各種臨床藥學垃圾產品（圖書）隨處可見[33]，建議藥師還是應該多參考抗感染領域權威專家的論文和著作，條件允許的話，可閱讀一些國外原版專著。原版專著內容豐富，資料翔實，常被國內一些權威參考書所引用，如汪復主編的《實用抗感染治療學》（第2版）中的不少內容就來自《Kucers’ the use of antibiotics（6th ed.）》，該書還對“甲硝唑為濃度依賴型抗菌藥，為何需一日多次給藥？”作了解釋[34]。

4 結語

《辦法》既對高級職稱藥師（藥學部門負責人）提出了參與藥學服務的明確要求，又對臨床藥師與臨床醫師之間誰指導誰的問題作了定論，作為學歷低、職稱低代名詞的調劑藥師除了要承擔抗菌藥物處方、用藥醫囑的審核、調配外，還須面對各種風險和處罰。作為藥事管理人才的藥學部門負責人，在抗菌藥物臨床應用管理中，應克服“怕不管”（怕得罪人而不敢管）心理，必須有不怕管和管不怕的工作作風。當前，藥師應通過多種渠道盡快彌補自身的抗菌藥物知識。

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（收稿日期：2012-06-25）