發展中的腹腔鏡膽囊切除術

摘要 開腹膽囊切除手術是傳統的腹部手術，歷經數百年它仍然是治療膽囊疾病的重要手段。微創外科的發展，使腹腔鏡膽囊切除術逐漸取代開腹手術成為治療膽囊良性疾病的“金標準”

關鍵詞 微創技術腹腔鏡技術 LC MLC LC適應證 LC手術入路

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.36.004

在20世紀末期世界高科技的發展下，外科學獲得蓬勃發展，薇創技術的興起，逐漸使許多傳統巨創手術改用新興的薇創手術。腹腔鏡技術是一門新發展起來的微創方法，是未來手術方法發展的一個必然趨勢。隨著工業制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅實的基礎，加上醫生越來越嫻熟的操作，使得許多開放性手術現在已被腔內手術取代，為醫生和患者對手術方式的選擇提供更多選擇機會。故而微創手術是外科發展的總趨勢和追求目標.腹腔鏡膽囊切除手術就是微創手術的一種，與傳統手術相比，具有切口小、痛苦小、恢復快等優點，深受患者的歡迎，尤其是術后瘢痕小、又符合美學要求，深受患者和醫生的歡迎，尤其青年患者更樂意接受。一個多世紀以來，膽囊手術一直采用標準的開腹膽囊切除術來治療。現代醫療的發展，腹腔鏡手術的器械及操作技術的出現，使腹腔鏡膽囊切除術逐漸取代開腹手術而成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。

現在打孔手術已經家喻戶曉。得了膽囊結石的患者都找到醫生，主動要求做打孔的手術。然而事實上，早在上世紀60～70年代就有人做了大量腹腔鏡婦科手術。而腹腔鏡膽囊切除術（簡稱LC）則是1987年才由1位法國婦科醫師在進行婦科手術的時候順帶把發炎的膽囊切除完成。而LC之所以擔當起了開創微創外科時代的啟明星作用，是因為膽囊疾病的發病率高以及普外科醫師群體之大，故有利于這一技術的推廣與普及；再因普外科是一切外科的基礎，對其他外科分支的影響較大；并且這一技術對手術越大水平越高和切口越大顯露越清楚的傳統概念的顛覆。隨后腹腔鏡的迅速發展使得更多的外科醫師和更廣大的患者看到了疼痛輕、切口瘢痕小、住院時間短、術后恢復快等優越性，從而推動了這一技術在普外科、婦科、及泌尿外科、心胸外科的蓬勃發展。所以LC不僅僅是微創外科史上的里程碑，而且開創了整個現代外科的新紀元。

至今，腹腔鏡用于膽囊切除這一技術已成常識。很多患有膽囊疾患的患者來到醫院大多會自己提出在肚子上打孔切除膽囊的要求。從大中城市的一流醫院，甚至小到鄉鎮衛生院，都將LC視作體現先進醫療水平的標志之一。大多外科醫師將腹腔鏡膽囊切除術看作是成熟的技術，是腹腔鏡微創手術基本功，甚至認為這是一看就會的簡單操作。事實上，作為現代微創外科的先驅者，LC不僅對膽囊疾病治療的觀念產生影響，而且其自身的技術與方法仍然在不斷的發展和完善中。

微創的概念不是絕對的：如果手術指征合適、操作過程無誤，那么就能達到微創的目的；相反，如果手術指證不合適、操作過程有誤，造成周圍器官損傷、膽管損傷、大的血管損傷至致命的術中大出血，就會使微創變成了巨創。大量的多中心臨床尋證醫學資料證明，腹腔鏡膽囊切除的膽管損傷發生率較傳統剖腹膽囊切除高達0.5%～1%（后者0.25%～0.5%）。由于外科醫師學習和開展一項新技術時，都避不開學習曲線，也所以說早期犯錯的幾率大，到了一定特定點后犯錯的可能性就要大大下降。對此，學術界已經做了一些有益的努力。因此LC的適應證和禁忌證不僅取決于患者的全身和局部條件，而且與手術者的經驗和腹腔鏡操作技巧有莫大的關系。簡而言之，只要是術中能安全分離膽囊管和血管而不損傷膽總管，大多數膽囊結石和息肉都能用腹腔鏡方式切除膽囊。LC的絕對禁忌證：不能承受全身麻醉、凝血機制障礙性疾病以及高度懷疑為膽囊癌的患者。對于上腹部多次手術史、膽囊水腫或萎縮、合并門靜脈高壓、妊娠、病理性肥胖等都是相對禁忌證。若術中探查發現膽囊解剖條件不佳、膽囊三角嚴重粘連和膽總管、周圍組織分界不清，應及時中轉剖腹手術。另外，必須要嚴格執行腹腔鏡的操作規范和手術前接受正規的技術培訓和資格認證。大多數醫院設立了相對專業的微創外科病區，建立了工作流程，培養了術有專攻的人才，這些舉措都大大提高了腹腔鏡膽囊切術技術的安全性。

LC在技術上也有跨越性的進步。隨著器械的改良和操作技巧的提高，已經由過去經典的LC采取的四孔法，即在劍突下、臍孔各戳一個10mm的孔，在右側肋緣下戳兩個5mm的孔，改良為三孔法和二孔法，甚至一孔法進行手術操作。戳孔數的減少使得患者術后疼痛大大減輕，手術瘢痕減少使得患者心理優勢明顯。迷你腹腔鏡膽囊切除（簡稱MLC）則是通過縮小戳孔的直徑來達到減輕術后疼痛和減少手術瘢痕。迷你無異物腹腔鏡膽囊切除具有損傷輕的優點外，更是不在腹腔內留下任何異物，避免了金屬鈦夾在體內造成的潛在不利影響，因而也打消了部分患者的思想顧慮。這些改進的確減輕了術后疼痛，提高了美容效果，為患者的個性化需求提供了更多的選擇。

一方面當腹腔鏡膽囊切除術廣泛運用，推動了腹腔鏡技術在外科各個分支的發展，使得一些在傳統外科來看來也是非常復雜的手術如腹腔鏡下胰腺切除、十二指腸切除術、腹腔鏡下肝、脾切除成為可能。另一方面，也應該認識到，腹腔鏡膽囊切除術的操作步驟仍需通過理解熟記和臨床實踐兩種方法來掌握。根據解剖及病理知識，以使該術做得更為安全和有效。而且只有在政府衛生機構、保險公司、國家專業醫學組織以及需要手術治療的患者都承認腹腔鏡手術的安全性、治療效果、價格療效恰當等方面，它才可以廣泛使用。如果政府衛生機構認識到內鏡手術的價值，就會從財政上給予支持，建立培訓中心，培訓足夠教師，使多數專科醫生參加培訓，參加全國和國際會議來獲取新的知識和技術資料，迅速成為內鏡手術醫生。當腹腔鏡膽囊切除術的臨床價值得到承認后，它在發達國家的普及僅用了一年時間。外科醫生僅使用這一方法行膽囊切除，這對政府、患者及保險公司均有益。

總之，腹腔鏡膽囊切除術開啟了日新月異的微創外科時代，其自身還在經歷著不斷的創新和演進，正朝著更加個性化、人性化和智能化的方向發展。

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