神經營養因子及扳機點排尿治療女性糖尿病神經源性膀胱臨床分析

摘要 目的：觀察評價神經營養因子及扳機點排尿的綜合療法對女性糖尿病所致神經源性膀胱的臨床療效。方法：35例女性糖尿病神經源性膀胱尿潴留患者，6例無明顯扳機點患者應用神經節苷酯治療；8例采用單純扳機點排尿治療，另7例因治療費用問題采用定時導尿的患者做為對照組。比較3組在治療過程中的滿意程度、菌尿的發生率、排尿后殘余尿的變化等情況。結果：采用神經節苷酯營養神經及扳機點排尿綜合治療組效果優于單純扳機點治療組，自行導尿組較前兩組菌尿的發生率較高，患者不適程度增加。結論：對于女性糖尿病神經源性膀胱患者給予神經營養因子及扳機點排尿治療，效果理想，為一種較好的治療方法，如初次就診未找尋到明確扳機點，則應繼續給予神經營養因子，1～2周后再次尋找，部分患者可以明顯找尋到。

關鍵詞 神經營養因子 扳機點 糖尿病 尿潴留 治療

女性糖尿病神經源性膀胱患者在泌尿外科臨床工作中并不少見，由此引起的排尿困難、尿潴留進而引發泌尿系感染、腎積水等并發癥，嚴重影響到廣大女性朋友的生活質量，而該疾病目前尚無較好的治療方法，主要目的是降低膀胱內壓，因為膀胱內壓＞40cmH2O以上代表了上尿路惡化的潛在風險增加≥50%［1］。在這種情況下，傳統的管理往往包括藥物治療和頻繁導尿，以減少膀胱內的壓力，并維持腎功能，從而導致尿液及時排除，緩解尿潴留癥狀及減輕相應的并發癥。臨床上常用的方法是教會患者自行導尿，并每天按時導尿。該方法雖然可以緩解尿潴留，但因為操作相對復雜、尿管長期浸泡于消毒液中使用刺激尿道引起機械損傷尿道和頻繁的尿路感染［2］。因此，尋找一種非侵入性的方法進行姑息性治療顯得非常重要。扳機點排尿的原理是尋找到能夠刺激患者自行排尿的點，該點正好位于排尿反射弧的傳入部分，刺激該點可以通過脊髓的排尿反射中樞使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。該方法為非侵入性，并且告知患者后易于掌握，配合神經營養因子治療，效果較好，可使神經反射更加敏感，并且可以原來沒有明確扳機點患者出現，因此該治療方法給患者帶來了福音。2008年1月～2011年5月收治35例女性糖尿病神經源性膀胱尿潴留患者，其中20例患者采用神經節苷酯肌注及扳機點排尿綜合治療，療效明顯。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組35例，均為女性患者，年齡23～71歲，平均47歲，患者均為糖尿病神經源性膀胱患者。殘余尿測定為350～700ml，平均500ml，其中合并泌尿系感染患者13例，合并輸尿管擴張、腎積水患者6例。尿動力學檢查顯示膀胱感覺降低、收縮力差，排尿期伴腹壓排尿。

治療方法：患者入院后行血尿常規、血糖、骶椎正側位片、泌尿系超聲、殘余尿及尿動力學檢查以明確診斷，積極控制尿路感染。所有患者均給予保留尿管持續開放使膀胱肌肉充分休息，肌肉注射神經節苷酯20mg，日1次，療程為5～7周，給予胰島素控制血糖至正常稍高范圍，并給予ATP 20mg，日3次，口服。1周后拔出尿管，囑患者取平臥位，兩腿分開，于會陰部及大腿內側尋找排尿扳機點，刺激該點誘發患者排尿，并標記扳機點，教患者定時正確尋找及刺激排尿。另同期采用單純導尿治療患者。比較各組殘余尿、菌尿發生率、舒適程度等指標。

統計學處理：采用配對t檢驗，P＜005表示差異有統計學意義。

結 果

該組35例患者分為三組，20例患者應用神經營養因子加扳機點排尿為綜合治療組，其中14例患者首次尋找扳機點并刺激排尿成功，6例患者采用神經節苷酯肌注后10～14天再次尋找并發現明顯的扳機點，繼續給予綜合治療；8例采用單純扳機點排尿治療，為單純治療組；另7例患者采用定時導尿的患者做為對照組，隨訪3～5月。比較三組間的殘余尿、菌尿發生率等指標。

三組排尿前后殘余尿情況：三組治療前后殘余尿變化明顯，差異具有統計學意義，證實綜合治療組與獨立組經扳機點排尿后，殘余尿量明顯減少，到達或接近正常的殘余尿量，能夠起到明顯的治療效果，綜合治療組殘余尿量較單純治療組少。對照組殘余尿量較前二者明顯減少。見表1。

三組菌尿發生情況：綜合治療組菌尿發生2例（10%），獨立組無菌尿發生，對照組菌尿發生3例（4286%）。應用定時導尿患者的菌尿發生率明顯高于綜合治療組及獨立組。

腎積水改善情況：隨著殘余尿的減少，6例腎積水患者均有不同程度的改善。

討 論

糖尿病神經源性膀胱的發生原因是源于選擇性膀胱和脊髓或脊髓與大腦間的感覺纖維傳到受阻，導致排尿感覺減退或消失。神經源性膀胱的治療結果并不完美，治療的目的是改善尿潴留，降低膀胱內殘余尿，防治不利結果的出現［3］。

糖尿病神經源性膀胱形成的原因：膀胱感覺功能障礙是糖尿病神經源性膀胱的主要因素，可能原因有：①糖尿病時體內代謝紊亂，ATP生成障礙，從而影響離子泵功能，導致膀胱功能障礙。②糖尿病代謝紊亂使體內肌醇消耗增多，使外周神經中肌醇含量下降，實驗證實［4］補充肌醇可以防止和逆轉糖尿病時神經傳到速率降低現象。③糖尿病伴有膀胱病變患者中，膀胱肌細胞肌球蛋白含量降低，導致了膀胱肌纖維的收縮力降低、膀胱排空障礙［5］。

扳機點排尿的優點：目前，治療神經源性膀胱的主要目的是減少膀胱內殘余尿量，預防泌尿系感染及腎積水、腎功能損害。主要有以下幾種方法：①膀胱造瘺術是目前應用較多的治療方式，手術相對簡單，減輕殘余尿明顯，但長期攜帶尿管生活質量降低，對于年輕患者不易接受。②間歇導尿，相對復雜，要求無菌操作，神經源性膀胱大量殘余尿容易引起泌尿系感染，尤其是在導尿后更易發生［6］。③內括約肌切開適用于尿動力學顯示尿道高壓患者，研究證實［7］尿道內高壓導致膀胱內高壓力是繼發腎積水及輸尿管擴張反流及尿路上皮癌發病率增加的主要原因，因此，作者單位經驗是當尿道壓力測定超過40cmH2O時，即應積極行經尿道膀胱內括約肌切開術。④病變膀胱重建手術，然而，在尿路腸段使用帶有顯著的風險，如過多的黏液，尿路結石，代謝紊亂和惡性腫瘤［8］。⑤扳機點治療實施簡單，患者僅需刺激相應部位，該方法為無創傷性，感染機會低，扳機點治療雖然殘余尿量較導尿方法多，但是，排尿后殘余尿量在正常范圍，文獻報道殘余尿在100ml以內者，腎積水及腎功能均可以減輕或穩定［9］，另外，扳機點排尿也可以作為其他治療的后繼治療方法，如尿道內括約肌切開術后，仍可以用該方法治療。

神經營養因子在糖尿病神經源性膀胱治療中的作用：糖尿病膀胱病變患者神經生長因子進行性下降，神經生長因子對于周圍神經的生長、發育及功能的維持都是十分重要的［10］。神經節苷酯可維持神經細胞膜表面Na-K-ATP酶活性，能夠促進自主神經細胞突觸的生長，加速軸突內胞漿向神經末梢的流動，使神經末梢損傷修復，恢復動作電位及神經遞質的釋放，促進神經再生及預防損傷神經末梢萎縮、變性［11］。本組中有6例在應用神經營養因子之前沒有找尋到明確的排尿扳機點，但在應用神經營養因子后出現明顯的排尿扳機點。如前所述，糖尿病神經源性膀胱主要是膀胱感覺神經的功能障礙，使排尿神經沖動不能傳入到骶髓的排尿中樞，扳機點的傳入纖維與其不同，但是亦可以傳入到排尿中樞引起排尿，而部分糖尿病患者不能刺激出現明顯的扳機點，推斷可能與以下因素有關：①糖尿病代謝功能異常同時影響運動神經纖維。②神經源性膀胱導致了尿潴留和慢性泌尿系感染損傷運動纖維末梢。③能量代謝障礙，ATP生成減少。以上幾種原因導致神經沖動到達纖維末梢后不能及時、有效的釋放神經遞質，因此，不能引起有效的平滑肌收縮。因此，應用神經營養因子患者較單純應用扳機點治療患者殘余尿量要少。另外，運動神經末梢通過“量子釋放”形式釋放少量的乙酰膽堿，從而維持平滑肌正常狀態下應有的張力，運動神經纖維末梢變性或功能異常后該作用消失，平滑肌張力降低。是導致大量殘余尿及膀胱輸尿管反流的可能原因。該問題有待于進一步的基礎實驗證實。總之，神經營養因子對于神經源性膀胱患者具有一定作用。

治療過程中的注意事項：Latifour等［12］的實驗表明，胰島素治療能夠抑制神經電刺激、ATP等介導膀胱逼尿肌持續收縮，阻斷和逆轉糖尿病所致的膀胱損害，因此，糖尿病合并膀胱功能障礙患者，需積極應用胰島素控制血糖。

糖尿病神經源性膀胱尚無特效治療方法，主要是根據患者的具體情況采用個性化治療方案，本研究顯示神經營養因子配合扳機點排尿方法能夠很好的降低殘余尿量，且并發癥少。但尚缺乏大樣本資料的佐證，有待于進一步研究。

參考文獻

1 Bauer SB，Hallett M，Khoshbin S，et al.Predictive value of urodynamic evaluation in newbornswith myelodysplasia［J］.JAMA，1984，252：650-652.

2 Wu HY，Baskin LS，Kogan BA.Neurogenic bladder dysfunction due to myelomeningocele：neonatal versus childhood treatment［J］.J Urol，1997，157：2295-2297.

3 Hunskaar S，Burgio K，Diokno AC，et al.Epidemiology and natural history of urinary incontinence.［M］//：Abrams P，Cardozo L，Koury S，Wein A，et al.International Consultation on Incontinece.UK：Health Publications，2002：165-201.

4 Hotta N，Toyota T，Matsuoka K，et al.The Diabetic Neuropathy study group.clinical efficacy of fidare stat，a novel aldose reductase inhibitor for peripheral neuropathy：a 522 week multicenter placebo controlled double blind parallel group study［J］.Diabetes Care，2010，24（4）：1766-1782.

5 Mumtaz F，Shukla N，Sullivan M，et al.Inhibition of diabetic bladder smooth muscle cell proliferation by endothelin receptor antagonists［J］.Urol，2000，28（3）：254-259.

6 Scales CD Jr，Wiener JS.Evaluating outcomes of enterocystoplasty in patients with spina bifida：a review of the literature［J］.J Urol，2008，180：2323-2329.

7 Panicker JN，de Sèze M，Fowler CJ.Rehabilitation in practice：neu rogenic lower urinary tract dysfunction and its management［J］.Clin Rehabil，2010，24：579-589.

8 Bauer SB.Neurogenic bladder：etiology and assessment［J］.Pediatr Nephrol，2008，23：541-551.

9 Zubieta R，Lpez PJ，Gobet R，et al.Surgical technical for extravesical vesicourteral neoimplantation［J］.Arch Esp Urol，2008，61（8）：732-881.