慢性腎衰竭維持血液透析患者新發(fā)現(xiàn)腫瘤的臨床分析

摘要 目的：總結(jié)慢性腎衰竭維持血液透析患者新發(fā)現(xiàn)腫瘤的臨床情況。方法：回顧性分析慢性腎衰竭維持血液透析患者合并新發(fā)現(xiàn)腫瘤的病例，對4例不同系統(tǒng)腫瘤患者的診治經(jīng)過進行分析總結(jié)。結(jié)果：近5年維持性血透患者220例，合并新發(fā)現(xiàn)腫瘤4例。確診時的平均年齡74歲，累及系統(tǒng)有泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。僅1例行手術(shù)處理，兩例確診腫瘤后存活1年以上。結(jié)論：慢性腎衰竭維持血透患者新發(fā)現(xiàn)腫瘤多見于老年人，可累及多個系統(tǒng)，部分患者臨床表現(xiàn)隱襲，病情進展緩慢，確診時間較長，影響血透預(yù)后。

關(guān)鍵詞 慢性腎衰竭 血液透析 腫瘤 透析預(yù)后

心血管疾病和感染是導(dǎo)致終末期腎衰（ESRD）患者死亡最主要的原因。近年來發(fā)現(xiàn)ESRD腎臟替代治療患者腫瘤發(fā)生率增高，并也成為影響透析患者生存率的重要因素之一?；仡櫬阅I衰竭維持血液透析患者新發(fā)現(xiàn)腫瘤的臨床診治經(jīng)過，進行總結(jié)分析，以期提高對維持血透患者并發(fā)腫瘤的重視，做到早期診斷、早期治療。

資料與方法

2007年7月～2012年6月收治ESRD患者220例。排除因多發(fā)性骨髓瘤或惡性腫瘤等引起梗阻性腎病導(dǎo)致ESRD患者，或血透前已明確合并存在腫瘤，如心房黏液瘤、膀胱癌等。

研究方法：分析維持血液透析患者新發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生率、部位，從開始血透到相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的時間，從出現(xiàn)癥狀和體征到腫瘤確診的時間，臨床診治特點。腫瘤診斷依據(jù)病理學(xué)檢查和（或）影像學(xué)檢查。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用描述性統(tǒng)計方法。

結(jié) 果

近5年維持性血透患者220例，合并新發(fā)現(xiàn)腫瘤有4例。從開始血透到相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的平均時間34個月，從出現(xiàn)癥狀和體征到腫瘤確診的平均時間235天。確診時的平均年齡74歲，累及系統(tǒng)有泌尿道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。僅1例行手術(shù)處理，兩例確診腫瘤后存活1年以上。

例1：男，73歲，59年前因“右腎結(jié)核”行右腎切除術(shù)。近30年自覺泡沫尿，16年前發(fā)現(xiàn)血壓高達160/80mmHg，14年前浮腫，尿檢示血尿蛋白尿，血肌酐達200μmol/L，自服中藥。4年前血肌酐漸升高達1000μmol/L，診斷慢性腎炎慢性腎臟病5期，予維持性血液透析。維持血透14個月后開始出現(xiàn)間斷全程肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無腰背部、下腹部、會陰部疼痛不適，無發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛。予減少抗凝藥劑量及口服止血藥等處理，血尿略有所好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)發(fā)作。彩超示右腎未顯示，左腎輪廓欠清、左腎多個囊腫，左輸尿管上段未見明顯擴張，中下段顯示不清。膀胱充盈差，前列腺顯示欠清。肝內(nèi)囊腫可能，膽囊多發(fā)結(jié)石。血透27個月時泌尿系CT、MRU均示膀胱占位，膀胱左側(cè)壁見團塊狀軟組織密度腫塊，最大截面61cm×28cm。尿脫落細胞學(xué)檢查，見大量明顯退變伴中重度核異質(zhì)細胞；見低分化移行上皮癌細胞。膀胱鏡示膀胱左側(cè)壁可見成片菜花樣腫塊，范圍約60cm×30cm，基底寬。病理檢查示非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別。故確診膀胱癌CT2bN0M0，建議行膀胱腫瘤根治術(shù)或膀胱腫瘤栓塞介入治療，但患者及家屬拒絕，自服中藥。血透39個月時復(fù)查泌尿系CT示膀胱占位并出血，病灶較前明顯進展，大小約66cm×44cm，病變累及深肌層外并侵及左輸尿管致輸尿管梗阻。經(jīng)微導(dǎo)管分別于雙側(cè)髂內(nèi)動脈各腫瘤分支內(nèi)推注明膠海綿顆粒行動脈介入栓塞治療，栓塞后造影示腫瘤血供中斷，膀胱區(qū)異常染色消失。術(shù)后繼續(xù)維持血透半年猝死。

例2：患者，女，73歲，30余年前發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達210/160mmHg，平素服用“絡(luò)活喜、安博維”降壓治療，未檢測尿常規(guī)、腎功能。4年前開始反復(fù)出現(xiàn)浮腫、氣喘，夜尿4次/夜。檢查示尿蛋白3+，血紅蛋白73g/L，血肌酐363umol/L。眼底示高血壓眼底病變，心彩超示左右心房增大、左心室增大、左室壁增厚，二、三尖瓣輕中度返流、主動脈瓣退行性變，肺動脈收縮壓64mmHg，左室收縮功能正常，舒張功能減低。予降壓、CRRT超濾脫水、強心等處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。3年余前血肌酐達640μmol/L，血紅蛋白僅51g/L、呈正細胞正色素性貧血，血清腫瘤標(biāo)志物均陰性，開始維持性血液透析治療，并予輸血鐵劑促紅素、降壓等處理?；颊邔ρ篙^抵觸，間斷自行取消透析次數(shù)，透析間期體重控制尚可、尿量600ml/日，血壓控制差，血透后仍持續(xù)中重度貧血，血紅蛋白波動在44～65g/L，骨髓穿刺和活檢提示增生性貧血；骨髓增生輕度活躍，造血成分約65%左右，以紅系中晚幼細胞增生為主。多次大便常規(guī)未見潛血陽性。予補充鐵劑、調(diào)整促紅素劑量及種類等處理均無明顯效果；曾行促紅素抗體檢測。血透3年突發(fā)嘔血，行胃鏡檢查示胃體下段大彎側(cè)見30cm×20cm新生物，表面潰爛，污濁苔，周邊呈圍堤狀隆起，活檢4塊，質(zhì)脆易出血，病理（胃體中下段）中低分化腺癌。肺部CT示雙肺炎癥，雙側(cè)胸膜增厚；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、縱膈淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移性可能。予保守治療，半年后全身衰竭去世。

例3：患者，男，68歲，10余年前浮腫尿檢示蛋白尿3+，未重視及診治。9年前發(fā)現(xiàn)血壓高達180/90mmHg，口服“安內(nèi)真”降壓。平素夜尿5次/夜。4年前B超示右腎結(jié)石、左腎囊腫，前列腺鈣化。2年前因上腹飽脹不適伴呃逆，胃鏡示糜爛性胃炎。1年前檢查示24小時尿蛋白539g，血肌酐660μmol/L，血紅蛋白89g/L，雙腎ECT示雙腎體積縮小，血流灌注及功能重度受損，腎小球濾過率總GFR 622ml/分，左腎283ml/分，右腎339ml/分。診斷慢性腎炎、慢性腎臟病5期、腎性貧血。行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，開始維持血透，透析間期體重控制尚可、尿量約500ml/日。維持血透約1年，患者出現(xiàn)頭痛、視物模糊，血壓高達180/99mmHg；伴高熱、惡心嘔吐，右眼皮上抬不能，并在數(shù)天迅速進展至神智不清，查體昏迷狀態(tài)、球結(jié)膜水腫，雙側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT示鞍區(qū)占位、鞍區(qū)可見類圓形略高密度影，邊界尚清，最大徑17cm；腦萎縮、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)低密度灶；腦底動脈硬化。頭顱MRI示垂體窩占位、垂體窩擴大，內(nèi)可見類圓形等T1短T2異常信號，信號不均，病灶周邊可見短T1異常信號影，約21cm×19cm×24cm，邊界清，增強后不均勻強化，鞍底下陷，視交叉受壓上移，雙側(cè)海綿竇受累；考慮垂體瘤并出血可能；左側(cè)大腦半球皮層區(qū)多發(fā)異常信號；腦萎縮、雙側(cè)放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)脫髓鞘。請神經(jīng)內(nèi)外科會診后，予降壓、脫水降顱壓、抗感染、CRRT等治療，患者一直昏迷，血氧飽和度下降后放棄搶救。

例4：患者，男，83歲，高血壓30余年，最高達180/90mmHg。8年余前胸悶、氣喘、浮腫，查血肌酐達480umol/L，考慮慢性腎衰竭綜合征。此后行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)并規(guī)律維持血透，1周3次。血透6年后行甲狀旁腺切除術(shù)加前臂移植術(shù)。血透6年半發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫物、無痛，彩超示右側(cè)睪丸內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)、睪丸上低回聲結(jié)節(jié)。MRI示右側(cè)睪丸腫大，病變邊界清晰，病灶大小約58cm×39cm，腹股溝區(qū)可見小淋巴結(jié)，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。左頜下彩超示三個低回聲結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)志物均陰性。未予特殊處理，1年余后右側(cè)陰囊腫物逐漸增大，行右睪丸切除術(shù)，見淡棕色結(jié)節(jié)1枚，大小約52cm×5cm×4cm，表面光滑似有包膜。術(shù)后病理示右睪丸占位（彌漫大B細胞淋巴瘤，活化B細胞來源），免疫組化：CD20（+++），CD3（+），BCL-6（+），ALK（-），CD30（-），CD10（-），BCL-2（+），Ki67（80%）。未放化療，目前仍繼續(xù)維持血透。

討 論

透析患者腫瘤發(fā)生的確切機制尚未完全闡明，但免疫系統(tǒng)損害、慢性感染，抗氧化能力減弱，致癌物質(zhì)的累積等因素可能促進腫瘤的形成和轉(zhuǎn)移。我科近5年維持性血透患者220例，合并新發(fā)現(xiàn)腫瘤有4例。國內(nèi)研究均提示年齡是ESRD腎臟替代治療患者腫瘤發(fā)生的危險因素［１，2］。資料4例患者，確診時平均年齡74歲；因此，高齡患者可能是透析患者腫瘤高發(fā)生的危險人群。

腫瘤發(fā)生的時間與慢性腎衰竭的時間、透析治療時間的關(guān)系，研究并不一致。在4例腫瘤患者中，從開始血透到相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的平均時間34個月，從出現(xiàn)癥狀和體征到腫瘤確診的平均時間是235天。不同部位、不同性質(zhì)的腫瘤其生長方式可能各異，具體到個例，例1患者在維持血透14個月就出現(xiàn)肉眼血尿的癥狀，27個月確診時膀胱鏡示膀胱左側(cè)壁可見成片菜花樣腫塊，范圍約60cm×30cm，確診時腫瘤較大，故推測該腫瘤可能在透析前就已發(fā)生。例2患者血透3年嘔血行胃鏡示胃體下段大彎側(cè)見30vm×20cm新生物，病理示中低分化腺癌。存在的疑問是，該患者血透后持續(xù)中重度貧血，血紅蛋白波動在44～65g/L左右，且促紅素調(diào)整無效，其貧血與胃癌有關(guān)么。惡性腫瘤患者常伴有貧血，其機制與抑制造血、對促紅素反應(yīng)低下、炎癥因子等有關(guān)。例4患者在確診腫瘤前也曾有不明原因的貧血。因此，對透析患者難以糾正的貧血需考慮有無腫瘤導(dǎo)致的慢性病貧血。大便潛血陽性常提示消化道隱性失血，是篩查消化道腫瘤的重要線索。但例、2例4兩患者曾多次大便檢查未發(fā)現(xiàn)潛血陽性。因此，早期胃腸道內(nèi)鏡檢查可能提高早期消化道腫瘤的診斷率。例3患者血透不到1年，按腫瘤直徑大小1～4cm為大腺瘤，故其垂體瘤可能透析前就存在。例4患者透析6年半后才發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)腫物，其腫瘤可能是透析后新發(fā)。

最近的全球報告示新發(fā)癌癥常見的部位有肺癌、消化道腫瘤、膀胱癌、非霍奇金淋巴瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等［3，4］。對于透析患者，報道以泌尿系腫瘤和消化道腫瘤多見。4例患者分別累及4個不同系統(tǒng)。例1患者回顧其病史，長期服用中藥，盡管具體成分不詳，但國內(nèi)外多家單位均報道馬兜鈴酸腎病患者易伴發(fā)泌尿系腫瘤。例1患者彩超示肝臟囊腫，左腎多個囊腫，曾懷疑多囊腎囊腫破裂導(dǎo)致的血尿；且尿毒癥患者無尿，膀胱充盈差，故超聲未能發(fā)現(xiàn)膀胱明顯異常。但老年男性無痛性全程血尿，無其他部位出血征，無腰腹痛等伴隨癥狀，還是需警惕腫瘤，后期尿脫落細胞學(xué)檢查、泌尿系CT、膀胱鏡病理檢查等最終確定診斷。本例患者未接受手術(shù)治療而繼續(xù)中藥治療，1年后因腫瘤進展累及深肌層才選擇介入治療。目前，根治性膀胱切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃仍是浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但單純手術(shù)的療效并不理想，對透析患者該采取何種治療還需進一步研究。例2患者因嚴(yán)重貧血、心臟功能差，未手術(shù)及化療，全身衰竭去世。例3患者進展迅速，考慮垂體瘤并出血，合并雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)低密度梗塞灶，未手術(shù)處理。例4患者睪丸切除后，示彌漫大β細胞淋巴瘤；是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現(xiàn)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。由于高齡，是否需化療，也是值得討論的問題。

總之，慢性腎衰竭維持血透患者新發(fā)現(xiàn)腫瘤多見于老年人，可累及多個系統(tǒng)，確診時間較長，影響血透預(yù)后。所以應(yīng)早期重視和篩查、早診斷早治療，可能會改善患者預(yù)后。

參考文獻

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