慢性闌尾炎的診斷、手術(shù)及預(yù)后的問題

摘要 目的：基層醫(yī)院對(duì)慢性闌尾炎的診斷、手術(shù)及預(yù)后進(jìn)行探討。方法：收治慢性闌尾炎患者180例，手術(shù)切除162例，保守治療18例，其中男124例，女56例，年齡21～68歲，切口感染2例，性別與年齡在感染方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果：手術(shù)患者均已出院。結(jié)論：手術(shù)術(shù)前確診、手術(shù)方式的選擇及術(shù)中靈活操作、術(shù)后早期鍛煉是患者愈后的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 術(shù)前確診 手術(shù)方式的選擇 術(shù)中采取靈活的治療方式 早期鍛煉 愈后

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.36.029

資料與方法

2003年3月～2011年12月收治慢性闌尾炎患者180例，男124例，女56例；手術(shù)162例，保守18例。

慢性闌尾炎是指管壁纖維結(jié)締組織增生、闌尾扭曲與周圍組織粘連、官腔狹窄閉塞等急性炎癥消退后遺留的病變。慢性闌尾炎主要分為原發(fā)性慢性闌尾炎和繼發(fā)性慢性闌尾炎兩種，其中原發(fā)性慢性闌尾炎發(fā)病時(shí)癥狀不明顯并且病情發(fā)展緩慢，一般情況下持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且發(fā)病過程中無反復(fù)性發(fā)作；繼發(fā)性慢性闌尾炎多為首次發(fā)病時(shí)經(jīng)非手術(shù)治療而愈，但是遺留有臨床癥狀，之后多次發(fā)作無法治愈。

檢查方法：①患者經(jīng)X線檢查可以看到闌尾顯影有中斷、扭曲、排空遲緩并因粘連不易被推動(dòng)。一旦患者的闌尾腔被玩去那堵塞，則X線檢查看不到顯影，尤其針對(duì)無典型發(fā)作史的患者，可作為重要參考指針。②超聲檢查：患者經(jīng)超聲檢查可以看到闌尾形態(tài)不自然、卷曲、折跌、粗細(xì)不均，有部分管腔狹窄，條索狀的遠(yuǎn)端管腔已完全閉塞，有時(shí)糞石也會(huì)阻塞闌尾腔，由于闌尾與周圍組織粘連在一起，超聲下闌尾經(jīng)推移無法移動(dòng)。當(dāng)闌尾直徑＞0.7cm且闌尾壁厚＞0.4cm時(shí)，患者為急性發(fā)作，此時(shí)闌尾組織層次相對(duì)清晰可見。長(zhǎng)軸切面闌尾呈條形盲管狀或蚯蚓狀或臘腸狀回聲，短軸切面似同心圓或靶回狀回聲，闌尾管壁漿膜層呈強(qiáng)回聲光帶，闌尾管內(nèi)呈低弱回聲或無回聲，有不明顯的蠕動(dòng)，闌尾在加壓下形態(tài)改變不明顯，闌尾在彩色多普勒檢查下可見較豐富的血流信號(hào)。超聲檢查可以排除慢性膽囊炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等，避免同慢性闌尾炎產(chǎn)生混淆。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性闌尾炎發(fā)病史的患者，主要臨床表現(xiàn)為右下腹多有不規(guī)則隱痛或其他不適，少數(shù)患者有排便次數(shù)增多或腹部飽脹感等消化道癥狀。患者經(jīng)醫(yī)生檢查多為輕壓右下腹出現(xiàn)疼痛且固定，左側(cè)臥位，右下腹偶可觸到條索狀質(zhì)硬的闌尾，觸之即痛，X線鋇餐檢查及B超可協(xié)助診斷。

治療：手術(shù)切除闌尾為有效的措施。手術(shù)治療：經(jīng)術(shù)前檢查患者同意手術(shù)治療，可以行腰硬聯(lián)合麻醉，在患者的右下腹做麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂垢怪奔∏锌?，尤其針?duì)年齡50歲以上的或者診斷不太明確的患者，適用于右下腹直肌切口。進(jìn)腹后沿盲腸3條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)找到闌尾病變位置，根據(jù)闌尾的粘連程度及發(fā)生病變的具體情況，有選擇性的進(jìn)行分離切除闌尾手術(shù)，如果闌尾粘連不重，分離后采取闌尾順行切除術(shù)，如果回盲部游離，粘連不明顯而闌尾頭部粘連嚴(yán)重包裹，則先行處理闌尾根部，逆行切除闌尾，如果整個(gè)闌尾全部粘連固定，包裹嚴(yán)重，闌尾本身則水腫明顯，脆性很大，則需要采用闌尾抽心法耐心分離闌尾周圍組粘連至后腹壁，逆行切除闌尾，并用7號(hào)線結(jié)扎闌尾根部，切開闌尾漿膜層距結(jié)扎前0～5mm，無出血后切除闌尾，如果闌尾與回腸、盲腸粘連，用手指探查闌尾根部有無糞石及腫塊，需在結(jié)扎前先行切開將內(nèi)容物排盡，清洗后引流24小時(shí)再縫合，所有患者均應(yīng)探查回盲部100cm，切口用雙氧水、鹽水、稀釋碘伏液、鹽水沖洗，縫合肌膜不留死腔。

結(jié) 果

162例經(jīng)手術(shù)治療的患者在精心手術(shù)與治療后于5～10天后拆線，Ⅰ期愈合160例，切口感染2例，均未發(fā)生內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪半年，僅有5例訴切口略有疼痛，2例有絲線排異反應(yīng)，其他患者均恢復(fù)良好。

討 論

闌尾起于盲腸根部，其形態(tài)呈條形管狀或蚯蚓狀，一般強(qiáng)狂下闌尾長(zhǎng)5.0～10cm，直徑0.5～0.7cm，管壁光滑柔軟，闌尾位置包括回腸前位、盲腸后位、盆位、盲腸外側(cè)位、盲腸下位、回腸后位等。闌尾炎是外科最常見的疾病，尤其是慢性闌尾炎，也是最易誤診的疾病，在診斷過程中要排除其他一切可能引起患者右下腹疼痛的疾病。如右半結(jié)腸腫瘤、闌尾黏液腺癌、炎癥性腸病、腸結(jié)核、女性附件炎、輸尿管結(jié)石等疾病。慢性闌尾炎多數(shù)是急性闌尾炎炎癥消退后殘留下的組織病變。闌尾是一個(gè)遠(yuǎn)端為盲管的管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)容易發(fā)生感染，管壁增生肥厚，呈纖維化和短粗堅(jiān)韌，黏膜或漿膜下有血管周圍淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞浸溶。闌尾管腔狹窄甚至閉塞多是由于纖維化所致，慢性闌尾炎患者的管腔多發(fā)生自行卷曲，大量纖維將其包裹，闌尾病變部位內(nèi)可有糞石或其他異物。患者在進(jìn)行闌尾切除術(shù)之前應(yīng)明確診斷，尤其是對(duì)于有急性發(fā)病史的患者應(yīng)把握手術(shù)的最佳時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。術(shù)中要仔細(xì)觀察患者闌尾粘連情況以便選擇合適的方法進(jìn)行切除，手術(shù)過程中忌盲目操作要注意動(dòng)作的輕柔，避免對(duì)腸管、系膜等部位造成不必要的損傷，且腹腔不可過多的攪動(dòng)，降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率提高預(yù)后效果。對(duì)于有原發(fā)病的患者要仔細(xì)檢查，密切觀察患者的臨床癥狀，可暫行分手術(shù)治療，術(shù)中觀察闌尾外觀，若一切基本正常不可只切除闌尾后關(guān)腹，對(duì)于附近的組織和器官如回盲部、回腸末端等要仔細(xì)檢查，針對(duì)女性患者為避免漏診或誤診還應(yīng)仔細(xì)檢查盆腔及其附件，要充分沖洗切口，肌膜縫合絕對(duì)不留死腔，術(shù)后要對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，定期入院檢查復(fù)診切實(shí)了解闌尾切除后的實(shí)際效果，直至手術(shù)后患者癥狀完全解除。對(duì)于術(shù)后少數(shù)患者有癥狀的，應(yīng)密切觀察做好全面檢查，不能輕易的考慮術(shù)后腸粘連，應(yīng)找出真正的發(fā)病原因。