大隱靜脈高位結扎剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張的臨床分析

摘要 目的：探討大隱靜脈高位結扎剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張的手術方法，總結臨床經驗。方法：收治原發性大隱靜脈曲張患者62例，記錄并作回顧性分析。結果：62例患者均一次性成功抽剝出大隱靜脈，術后出現下肢麻木3例，皮下血腫及皮下瘀斑2例，感染1例，住院時間13～20天。結論：大隱靜脈高位結扎剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張效果顯著，應該加強臨床研究進一步推廣，同時注意手術并發癥的發生。

關鍵詞 原發性大隱靜脈曲張 大隱靜脈高位結扎剝脫術 并發癥

原發性下肢靜脈曲張是指僅涉及隱靜脈，淺靜脈迂曲伸長而呈曲張狀態，以大隱靜脈曲張為多見［1］。主要原因是靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內壓升高，其中靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷與遺傳因素有關，長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽及習慣性便秘等是后天因素，使靜脈瓣膜承受壓力過大，逐漸松弛，不能關閉導致回流。主要表現為下肢淺靜脈迂曲、擴張，下肢沉重、乏力感，踝部腫脹，足靴區皮膚色素沉著、皮炎、濕疹甚至潰瘍等營養性變化，這些嚴重影響患肢的功能及患者的生活質量，需要積極治療。

資料與方法

2009年3月～2011年8月收治原發性大隱靜脈曲張患者62例，男38例，女24例，年齡22～65歲，病程1～15年。臨床主要表現：患肢表淺靜脈團塊性擴張，站立加重，長距離行走困難，伴有沉重酸脹感。靜脈造影顯示單純大隱靜脈曲張45例，交通靜脈曲張17例。手術前彩色超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影以排除下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓。

臨床診斷與鑒別診斷：根據患者下肢靜脈曲張的臨床表現，診斷多不困難。大隱靜脈瓣膜功能試驗可見瓣膜功能不全或者交通靜脈瓣膜關閉不全；深靜脈通暢試驗陰性。必要時彩色超聲多普勒甚至下肢靜脈造影檢查以更準確地判斷病情嚴重程度。臨床上需要注意與原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征及動靜脈瘺等相鑒別。

手術方法［2，3］：診斷明確且無禁忌證者都可施行手術治療。手術前讓患者站立用彩筆以標記出需要剝脫的曲張靜脈團，所有患者均采用全麻。在離斷大隱靜脈之前，用碘伏對患肢進行消毒，抬高患肢驅血使曲張靜脈團內的血液回流；尋找大隱靜脈主干，用兩把止血鉗夾住，在鉗間切斷靜脈，在近端鉗即距離股靜脈05cm處進行近端結扎，不必分離旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、股外側及股內側靜等大隱靜脈分支；在內踝上方15cm處作1cm橫切口，運用同樣操作，但切斷并遠端結扎大隱靜脈主干；然后自內踝處從遠端向近端插入靜脈剝脫器，緩慢勻速抽剝大隱靜脈主干，按壓一段時間；對于標記有靜脈曲張團塊的交通支要清除干凈；之后進行傷口縫合。

結 果

所有患者均一次性成功抽剝出大隱靜脈，術后出現下肢麻木3例，皮下血腫及皮下瘀斑2例，感染1例，住院時間13～20天。患肢酸脹墜痛感、跛行消失，色素沉著、皮膚粗糙明顯改善。3～6周潰瘍均愈合。術后發生皮下血腫因患者肥胖、繃帶包扎過松所致，經熱敷數天后消退，無后遺癥；下肢麻木系縫扎皮神經所致，拆除縫線后緩解；皮膚感染者應用抗生素治療痊愈；無下肢深靜脈血栓形成。

討 論

術中注意事項：必須清楚大隱靜脈的解剖；對過于肥胖的患者，可在內踝部分離出大隱靜脈，切斷結扎后向近端插入靜脈剝離器，向上推進至腹股溝部以利于尋找大隱靜脈主干；大隱靜脈與股靜脈匯合處有一層筋膜，不能輕易切開以免誤切股靜脈，一旦損傷股靜脈立即行靜脈修補術；曲張靜脈嚴重迂曲，剝離器不能順利插入時，可在皮下先作小切口分段切除曲張靜脈團，而后抽出大隱靜脈干；內踝上有色素沉著明顯、潰瘍者應結扎交通支。

術后處理：從腳部開始，整個下肢用彈力繃帶包扎；抬高患肢并主動做足部跖屈、背伸活動以促進小腿靜脈回流、減少深靜脈血栓形成；術后當日可下床作短時間走動。

并發癥及其處理［4］：①血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈內血流緩慢容易引起血栓形成，可穿彈力襪，局部熱敷治療，如血栓擴散應及時施行手術治療。②濕疹、潰瘍形成：局部避免藥物刺激如換藥時可用醫用酒精和等滲生理鹽水棉球，敷料用鹽水紗布；抬高患肢以利回流；全身應用廣譜抗生素控制感染；較大、較深的潰瘍縮小、周圍炎癥消退后，創面清潔后做手術治療，可同時做清創植皮。③曲張靜脈破裂出血：大多發生于足靴區及踩部，抬高患肢和局部加壓包扎止血；未見明顯破裂的靜脈清晰可見，可給予縫扎止血，以后再行根治性手術治療。

綜上所述，大隱靜脈高位結扎剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張的療效顯著，預后良好，但是應該注意術中及術后處理，同時，積極預防并發癥，一旦發生應該積極處理。在臨床工作中，應該積極總結經驗，使手術方法更加嫻熟，提高患者的治療效果。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：614-615.

2 朱定軍.大隱靜脈高位結扎剝脫術的改進［J］.江蘇醫藥，2006，32（12）：1178.

3 陳凱.對148例實施改良大隱靜脈高位結扎+剝脫術患者的分析［J］.求醫問藥（學術版），2011，9（10）：33.

4 張培華，蔣米爾.臨床血管外科學［M］.北京：科學出版社，2007：523.