老年人急性心肌梗死特殊臨床表現

近年來，隨著人口老化及生活水平的提高，老年人急性心肌梗死（AMI）與日俱增，由于老年人AMI的臨床表現有其特殊性，一旦忽視極易導致誤診或漏診，故日益引起臨床醫生的重視。2004～2012年收治AMI患者63例，對其臨床特點進行對比分析。

資料與方法

AMI診斷標準按1979年WHO所公布的標準。按年齡分為＞60歲（老年組）37例，男27例，女10例，年齡最高79歲；對照組（非老年組）26例，男20例，女5例，最小年齡36歲。

結 果

兩組發病率均男多于女，女性發病率隨增齡而增多的趨勢，危險因素分別是：高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙等與AMI關系密切的因素是：不同年齡組共同的危險因素，P＞＜0.05。起病方式：老年組無胸痛者（4325%），明顯高于對照組（962%），P＜001。梗死區分布：老年人下壁AMI高于對照組。梗死次數，再發性梗死老年組高于對照組，P＜005。主要并發癥：老年組心律失常，心力衰竭高于對照組（P＜001及005）；心源性休克，肺部感染，腦血管意外雖然高于對照組，但無統計學意義；急性期（4～6天），病死率：老年組215%，對照組769%，P＜005，死亡原因以心律失常，心力衰竭為主。

討 論

老年人AMI臨床特點與非老年組不同，本組資料結果顯示，老年人AMI者有下列特點。

起病不典型，無痛性AMI多，老年人無痛性AMI約15%～20%，無痛癥狀除冠脈粥樣硬化使管腔逐漸堵塞外，無痛癥狀也常見于以下幾種情況［１，2］：①心肌細胞大量壞死，不能產生足夠的致痛物質；②神經末梢上行神經傳導徑路或中樞神經病變；緩慢產生的致痛物質被血流帶走，而達不到痛閥或痛閥增高。③并發主力衰竭、休克等其他嚴重并發癥掩蓋了胸痛。④部分患者血中內啡肽濃度增高。此類物質有鎮痛作用，被認為是心肌缺血無痛的主要原因。因此，王樓生等認為［3］，老年人突然出現持性或頻繁發作的胸悶、氣促、心衰、冷汗及心律失常等應想到AMI可能。作心電圖檢查及心肌酶譜測定以排除無痛性心肌梗死（PLML）。對于老年人呼吸系統感染者亦宜常規心電圖檢查，以免PLML漏診。

隨著增齡動脈硬化程度加重，冠脈多次病變狹窄≥75%常見，故老年人再發性AMI多，本組資料顯示梗死部位以下壁居多。下壁AMI可能伴有胃部不適，惡心、嘔吐癥狀與膽道疾病或潰瘍病等相似。原因系缺血或壞死心肌刺激了迷走神經，或左心室受體所致，即貝佑爾德-雅里施反射（Bezold-Jarish reflex）也和心排血量降低，組織灌注不足有關［4］。

并發癥多，死亡率高，預后差，AMI易并發急性心功能不全，特別是左心衰竭肺水腫和心源性休克，甚至心臟破裂等并發癥。老年人AMI發生上述并發癥的可能原因［5］：①無心肌缺血時適應為短暫心肌缺血，可使心肌組織產生某些保護性反應，使在以后再發心肌缺血時能降低缺血后的心肌電機械功能損害。隨著增齡這一保護能力減弱甚至喪失。所以當老年患者發生嚴重心肌缺血時，產生非老年患者更嚴重的收縮功能障礙和缺血期過后心肌功能恢復遲緩。②對β-腎上腺能調整的反應減退，而使非梗死區心肌收縮儲備降低，心臟代償能力降低。③心臟負荷：增加，心室舒張功能減退，心室充盈阻力增加，心室舒張末期壓力升高，導致心臟前負荷增加和心內膜下血流灌注減少。

據報道在未行溶栓治療時數據研究顯示，非老年AMI患者，66～75歲老年AMI患者和＞75歲老年AMI患者的死亡率分別為34%～72%，122%～1819%和178%～33%導致死亡率高的原因［5］：①老年冠心病患者存在嚴重的冠脈病變，如多支病變，粥樣斑塊彌漫和嚴重鈣化。②易發生嚴重的并發癥，如心衰、心臟破裂等。③常合并其他嚴重疾病，如高血壓、糖尿病、腎功能衰竭等。由于癥狀不典型，就診不及時，延誤了最佳的治療時間。④治療上不足，由于身體條件較差，某些關鍵性治療有禁忌證，如溶栓治療，β受體阻滯劑，阿司匹林的使用和冠脈血運重建術的應用等。簡單地說：PLMI死亡率高的主要原因：①年齡大。②就診時間遲；③合并心源性休克者多等。

Framingham的研究顯示，完全無癥狀的AMI中男性28%，女性35%。一般平均約25%，患者無明顯疼痛。有人認為PLMI中下壁AMI多見，單發病變較多。但也有報道PLMI為3支病變，因此，不能肯定PLMI患者病變輕。

老年人AMI有其特殊性，提高對老年AMI早期診斷的認識，避免誤診和預防合并癥是降低病死率的主要環節。

參考文獻

1 裴的善.老年人心肌梗死的非典型表現［J］.實用鄉村醫生雜志，2001，8（2）：47-48.

2 邵耕，胡大一.現代冠心病學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2006：47-49.

3 呂蓓.戚文航.老年急性心肌梗死特征［J］.實用老年醫學雜志，2002，16（3）：116-117.