三聯用藥預防擇期剖宮產出血臨床觀察

摘 要 目的：探討葡萄糖酸鈣、縮宮素、卡孕栓聯合用藥應用預防擇期剖宮產術中術后出血的效果。方法：將300例擇期剖宮產孕婦隨機分為三組，單藥組102例、聯合用藥（縮宮素+卡孕栓）98例、三聯藥組（縮宮素+卡孕栓+葡萄糖酸鈣）100例。術前靜脈推注葡萄糖酸鈣，術中切開子宮即舌下含服卡孕栓，胎兒娩出宮體注射縮宮素。采用容量法、稱重法及面積法，測術中及術后2小時子宮出血量。結論：三藥聯合應用能更好的預防剖宮產術中及術后出血量，且用藥方便、安全、經濟。

關鍵詞 葡萄糖酸鈣 縮宮素 卡孕栓 出血 聯合預防 剖宮產術

近年來隨著剖宮產技術的不斷提高和剖宮產適應證的變化，使剖宮產率有逐年上升的趨勢，選擇性剖宮產因術前無宮縮，子宮下段形成不充分，肌層相對較厚，子宮對宮縮劑的敏感性較差，部分孕婦子宮平滑肌細胞不能及時收縮致出血量增多。卡孕栓的應用起到一定的效果，鈣離子不僅是子宮平滑肌興奮的必要離子，而且參與人體凝血過程。現報告如下。

資料與方法

2007年1月1日～2010年12月31日收治施行選擇性剖宮產孕婦300例，年齡17～39歲，平均24±2.5歲，孕周37～42周，既往無心臟疾患，無血液系統疾病，無前列腺素藥物使用禁忌證，隨機分成單藥組、聯合用藥、三聯藥組。年齡，孕周，產次，新生兒體重無顯著差異（P＞005），三組剖宮產指征無明顯差異。見表1。

給藥方法：三組均采用同樣的麻醉，同樣的新式剖宮產（縫合腹膜），三組均在常規進腹及切開子宮下段和破膜后，盡量吸凈羊水并記錄羊水量。單藥組：胎兒娩出后胎兒娩出宮體注射縮宮素20U，聯合組：切開子宮即舌下含服卡孕栓1mg。三藥組：于切皮前30分鐘予10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖20ml緩慢靜推，5～10分鐘推完，余下同兩藥聯合組。以容積法及稱重法計算出血量。術畢按壓宮底及產后2小時按壓宮底面積法測得出血量。紗布浸透10×10為10ml，所測總和為出血量觀察值。

結 果

三藥聯合組出血量明顯少于單藥組和兩聯藥組，差異有統計學意義（P＜005）。且用藥中偶爾感皮膚潮熱外無明顯不良反應。見表2。

討 論

產后出血是圍生期嚴重并發癥，產后出血主要原因是宮縮乏力性出血約609%，是導致我國孕產婦死亡原因的首位［１］，長期以來臨床上預防產后出血一直用縮宮素，為多肽類激素，效果多數較好，但其半衰期較短（10～15分鐘），起效迅速作用時間短，而產后出血多發生于產后2小時內，因此，其預防產后出血的作用就明顯不足；同時縮宮素對不同機體的敏感性也有差異，有的收縮子宮的效果不明顯，可能于子宮平滑肌上的催產素受體有關，用藥劑量不宜過大，因子宮肌中宮縮劑的受體量有飽和點，而超過飽和點出現快速耐藥性，藥效減弱［2］，故超量給予也不能起到收縮子宮作用，且大劑量快速進入體內可引起抗利尿作用。

卡孕栓是PGF2a的衍生物15-甲基PGF2a甲脂，主要靶器官為子宮，對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，促進子宮收縮。其活性較強，一般在5分鐘內即對子宮產生興奮作用，且持續時間長。因此，卡孕栓對子宮平滑肌具有較強的收縮作用。舌下含服卡孕栓后，通過口腔黏膜吸收入血液循環的速度快，最快25分鐘可引起子宮收縮，作用持久，半衰期約15小時。產后出血多發生于產后2小時內。

妊娠期血清鈣較正常低，并隨孕周增加而降低至妊娠晚期降至最低點，妊娠期胎兒生長發育需鈣量增加，尤其在孕30周后需鈣量聚增，為孕20周的7倍；孕期母體血容量增加使血鈣濃度相對降低；腎小球濾過率增加，使尿鈣排泄量增多；而雌激素可抑制母體對鈣的重吸收；妊娠晚期甲狀旁腺素（PTH）水平增高，說明機體處于相對缺鈣的生理調節狀態。葡萄糖酸鈣注射可以促進子宮收縮：子宮平滑肌分3層（外層縱橫、內層環行、中層多為各方交織）。肌層含血管和開放的血竇，子宮收縮將血管和血竇如繩索樣結扎止血。有人稱之為“生物學結扎”，宮縮劑促子宮肌收縮，但平滑肌收縮依賴三磷酸腺苷（ATP）分解產生能量，而ATP分解需鈣離子（Ca2+）參與使能活化產生能量，故注射葡萄糖酸鈣有助于維持肌肉神經的興奮性，加強子宮收縮。鈣離子是調節細胞功能的信使，鈣在所有細胞的運動、分

泌、代謝和分化等過程中都起著信使或協同信使的作用，Ca2+是肌肉組織的興奮-收縮耦聯因子，是凝血過程中的必不可少的凝血因子［3］，故注射葡萄糖酸鈣有助維持肌肉神經興奮性，加強子宮收縮，促進凝血，減少產后出血。我院使用緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣后產婦無任何不適，無心律失常全身發熱等不良反應。

總之，聯合用藥除能更長時間維持子宮收縮外，且能對個體差異對藥物的敏感性起到互補。有效地預防剖宮產后的因子宮收縮乏力引起的產后出血。術前應用鈣劑及術中應用縮宮素和卡孕栓對預防剖宮產術中術后出血，特別是對于瘢痕子宮、巨大兒、羊水過多等有出血高危因素的病例，效果明顯，有利于提高產科質量。

參考文獻

1 樂杰，主編.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：224.

2 潘琢如.剖宮產術中大出血的原因與處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：269.

3 江明性.藥理學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：236.