剖宮產術后再次妊娠152例臨床分析

摘要 目的：探討剖宮產術后再次妊娠的手術指征，為降低再次剖宮產率尋求依據。方法：回顧性分析152例剖宮產術后再次妊娠患者的分娩方式、手術指征。結果：再次剖宮產120例，擇期剖宮產92例，其中56例符合試產條件，剖宮產率76.7%。陰道試產60例，試產成功32例，其中自然分娩28例，陰道助產4例，試產成功率53.3%，陰道分娩率21.1%。結論：剖宮產后再次妊娠，分娩方式應慎重選擇，只要掌握好適應證，陰道試產是值得提倡的，陰道試產的條件：①前次剖宮產是子宮下段橫切口且無術后感染；②前次剖宮產距此次妊娠時間＞2年；③前次剖宮產指征已不存在；④此次妊娠無新的手術指征；⑤具有良好的監護人員及設備，具備行緊急剖宮產的麻醉條件。前次剖宮產有術后病率及子宮切口愈合不良者，最好不選擇陰道試產，以防子宮破裂發生，確保母嬰安全。

關鍵詞 剖宮產術 次妊娠 分娩方式

近年來，隨著圍產醫學的進展及麻醉、剖宮產技術的提高，以及抗生素的發展，剖宮產手術成為相對安全的手術，剖宮產率逐年上升。剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇成為產科醫生關注的問題，本研究對2008年1月～2011年3月152例剖宮產術后再次妊娠分娩患者進行回顧性分析，現報告如下。

資料與方法

2008年1月～2011年3月收治分娩孕婦2475例，其中152例剖宮產術后再次妊娠，占同期分娩總數的6.14%，年齡24～40歲，孕周34～42周。前次手術距本次分娩間隔時間＜2年12例，2～4年60例，5～10年80例；前次剖宮產指征：骨盆狹窄12例，頭盆不稱58例，臀位16例，胎兒窘迫18例，前置胎盤10例，橫位4例，雙胎6例，羊水過少6例，過期妊娠6例，巨大兒10例，子癇前期重度6例。

陰道試產條件：前次剖宮產的指征本次不存在，也無新的指征出現；前次剖宮產為下段且無發熱感染及晚期產后出血；此次妊娠無明顯頭盆不稱；患者愿意試產；有隨時作剖宮產、輸血及搶救的條件。本次剖宮產指征：骨盆狹窄12例，瘢痕子宮56例，頭盆不稱6例，臀位4例，胎兒窘迫12例，先兆子宮破裂8例，產程阻滯8例，巨大兒4例，子癇前期重度4例，圍產期心肌病2例，過期妊娠2例，羊水過少2例。

結 果

再次剖宮產120例，擇期剖宮產92例，其中56例符合試產條件，剖宮產率76.7%。陰道試產60例，試產成功32例，其中自然分娩28例，陰道助產4例，試產成功率53.3%，陰道分娩率21.1%。

前次剖宮產的瘢痕愈合情況：先兆子宮破裂8例，子宮瘢痕組織菲薄、質脆12例，愈合好100例，術中無粘連80例，輕度粘連32例，重度粘連8例。

所有剖宮產及陰道分娩均未出現母嬰不良后果。

討 論

剖宮產術后再次妊娠陰道試產的可行性：在臨床工作中，因醫生過度強調剖宮產術后妊娠陰道試產子宮破裂的風險，大多數孕婦主動選擇再次剖宮產。而實際上，自上世紀80年代以來，國內外相繼有醫生對剖宮產術后陰道試產進行了研究，發現剖宮產后再妊娠陰道試產成功率高，子宮破裂風險極低，剖宮產術后陰道試產成功率60%～80%［1，2］，前次剖宮產術式為子宮下段橫切口者陰道試產子宮破裂幾率僅0.3%～2.2%［3］。剖宮產率上升的重要原因是首次剖宮產指征放寬及再次剖宮產的增加，剖宮產術后再次妊娠的產婦經陰道分娩，確有子宮破裂的可能，剖宮產后子宮疤痕破裂是再次妊娠和分娩的嚴重并發癥，但瘢痕子宮不應是再次剖宮產的手術指征。本資料中，60例經過陰道試產，28例最后改為剖宮產，先兆子宮破裂8例，子宮瘢痕組織菲薄、質脆12例，無子宮破裂發生，說明剖宮產后再次妊娠是可經陰道分娩的，而且成功率較高，建議對剖宮產術后再次妊娠的產婦應詳細詢問病史，包括前次剖宮產的原因、手術方式、有無術后產褥感染，結合B超檢查，對無分娩禁忌證，預計胎兒體重＜4000g，并愿意經陰道試產的產婦，均應進行試產。

剖宮產術后再次妊娠的孕婦在陰道試產時，應嚴密觀察，發現子宮破裂征兆需及時處理，王健等提出［4］，子宮切口壞死裂開的超聲影象具有一定特征：①肌壁中斷型或不連貫型；②肌壁內規則液區型或內腔型；③子宮切口側角局限性包塊型。Movrtins認為［5］，子宮破裂早期唯一的共同征象是突發長時間的胎心過緩。有資料表明［6］，子宮切口愈合不良的相關因素有術后時間間隔，術后產褥感染、子宮切口位置高低、腹腔粘連程度，這些也是剖宮產術后再次妊娠陰道試產的高危因素。前次剖宮產術式與再次妊娠先兆子宮破裂密切相關，體部剖宮產或下段加體部的“⊥”型切口，更容易發生先兆子宮破裂。本資料8例先兆子宮破裂中，子宮瘢痕組織菲薄、質脆12例，愈合好100例，術中無粘連80例，輕度粘連32例，重度粘連8例。

嚴格掌握剖宮產指征是降低再次剖宮產率的關鍵，胎兒窘迫是最主要的手術產指征，本文在首次及再次剖宮產指征中均占首位。胎兒窘迫目前尚缺乏確切的定義和診斷手段，在診斷時應盡量結合多種指標進行綜合分析，以降低假陽性率，避免對母兒造成不必要的干預，對那些存在胎兒窘迫相關因素的病例，應密切觀察，積極預防，糾正缺氧，酌情陰道助產，以降低剖宮產率。頭盆不稱為剖宮產指征的第二位，陰道試產前必須準確的測量骨盆，了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，用產程圖篩選頭位難產，出現產程異常及時檢查，無頭盆不稱者可人工破膜，靜滴縮宮素等。有學者認為［7］，在產程中宮縮乏力或已過預產期而無產兆的孕婦，使用小劑量縮宮素，其先兆子宮破裂的發生率與自然臨產組無明顯差異。在產程中宮縮乏力者，在嚴密監護下使用小劑量縮宮素未增加先兆子宮破裂的危險性，但要注意子宮形狀，下段有無壓痛，及早發現子宮先兆破裂改行剖宮產并不增

加母兒危險，卻大大降低了再次剖宮產率，而且將剖宮產術后再次妊娠的孕婦提前收住院，在嚴密監護下試產，將試產時間縮短到12小時內，其子宮破裂的幾率就會大大降低。

胎位異常者，如臀位、前不均傾、高直位、橫位、雙胎妊娠可放寬剖宮產指征，前次胎位不正指征已不存在，應充分以陰道試產機會，加強孕期保健，減少胎位不正的發生率。

剖宮產后再次妊娠，分娩方式應慎重選擇，只要掌握好適應證，陰道試產是值得提倡的，陰道試產的條件：①前次剖宮產是子宮下段橫切口且無術后感染；②前次剖宮產距此次妊娠時間＞2年；③前次剖宮產指征已不存在；④此次妊娠無新的手術指征；⑤具有良好的監護人員及設備，具備行緊急剖宮產的麻醉條件。前次剖宮產有術后病率及子宮切口愈合不良者，最好不選擇陰道試產，以防子宮破裂發生，確保母嬰安全。

參考文獻

1 柴珂，楊玲竹.剖宮產術后再次妊娠84例分娩方式分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：139.

2 ACOG Practice Bulletin #54：Vaginal birth after previous cesarean［J］.Obstet Gynecol，2004，104（1）：203.

3 Grossetti E，Vardon D，Creveuil C，et al.Rupture of the scarred uterus［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（5）：572.

4 王健，辛曉燕.剖宮產術后子宮切口壞死裂開出血的超聲診斷［J］.中國實用婦科與產科雜志，1997，13（4）：224.

5 Martins ME.Vaginal birth after cesarean delivery［J］.Clin perinatol，1996，23：146.

6 蔣英，王淑珍.再次剖宮產時對原子宮切口愈合情況相關因素分析［J］.實用婦產科雜志，2006，22（7）：432.

7 王旅萍.剖宮產術后再次妊娠的產科處理［J］.中華婦產科雜志，2002，37（9）：560.