急性腸梗阻的手術療效分析

摘要 目的：急性腸梗阻的手術療效。方法：分析12例急性腸梗阻手術治療情況，分早期組（發病后24小時內手術22例）、中期組（發病后24～48小時手術13例）、延期組（發病48小時后手術12例）。結果：早期組無腸管壞死，住院時間平均7天；中期組局部腸管血運障礙6例（142%），平均住院時間10天；延期組腸管壞死3例（71%），住院期間復發再手術2例（47%），平均住院時間13天，早期手術組治愈率100%，死亡率0，中期組治愈率9667%，死亡率0，延期組治愈率90%，死亡率10%。結論：非手術治療無效者應及時手術治療，最好發病后24小時內手術。

關鍵詞 急性腸梗阻 手術及時 療效分析

急性腸梗阻是外科常見病、多發病，其病因復雜，病情多變，在明確診斷后，首要問題是判斷是否有腸缺血或腸絞窄的存在。若處理不當，會導致嚴重并發癥，甚至感染中毒性休克死亡，因此對于急性腸梗阻的治療需重視手術時機的掌握及治療方法的選擇。2010年收治急性腸梗阻患者42例，對臨床癥狀、體征、治療效果進行分析，現報告如下。

資料與方法

本組患者42例，男18例，女24例，年齡13～67歲，平均48歲。其中粘連性腸梗阻24例（56.86%）；腫瘤性梗阻13例（30.95%）；腹外疝嵌頓2例（4.76%）；腸套疊1例（238%）；食物性梗阻1例（238%）；直腸糞便堵塞1例（238%）。

臨床表現：本組患者腹痛腹脹42例（1000%），嘔吐9例（892%），停止排氣排便42例（1000%），發熱5例（245%），腹部壓痛37例（8809%），血便3例（78%），腸型27例（676%），腹肌緊張16例（382%），腹部包塊6例（147%），腹部平片有液氣平面35例（840%），白細胞總數＞15×109/L 667%，術前診斷為腸梗阻42例。

診斷依據：既往有腹部、盆腔手術史或外傷史，或有腹腔結核病史者，出現腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，體查發現機械性腸梗阻體征，腹部X線平片、B超、CT或消化道造影示機械性腸梗阻。

治療方法：早期組22例24小時持續劇烈腹疼且伴有腹膜炎體征，采用急診手術治療。中期組6例保守治療無緩解，施行開腹手術，保守時間24～48小時。手術方式：腸粘連松解術13例，小腸部分切除術6例，腸扭轉復位術7例，腸套疊復位術6例，腸切開糞石及蛔蟲清除術3例，結腸腫瘤切除Ⅰ期吻合5例，腸造漏術2例，腸系膜轉移癌姑息性切除術1例，疝內容回納并疝囊高位結扎術1例。延期組20例，術中見18例束帶壓迫，2例腸袢成角，腸壁充血明顯，腸腔內大量積液，其中9例腸管壞死，7例見多處漿肌層裂口。

統計學處理：對3組患者的腸管壞死例數、平均住院時間、治愈率和死亡率的有差異者進行兩兩比較。

42例機械性腸梗阻病因分類，見表1。

結 果

早期組無腸管壞死，住院時間平均9天；中期組局部腸管血運障礙10例（238%），平均住院時間10天；延期組腸管壞死6例（142%），住院期間復發再手術3例（71%），平均住院時間13天，早期手術組治愈率100%，死亡率0，中期組治愈率9667%，死亡率0，延期組治愈率90%，死亡率10%。3組中早期組的腸管壞死例數最低（P＜005）。早期組的死亡率比延期組低（P＜005）。

討 論

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，是不同原因引起的腸內容物不能順利通過腸道。主要臨床表現：腹痛、腹脹、嘔吐、血便、停止排氣排便，腹部壓痛、腹肌緊張等。化驗檢查血白細胞計數增高，X線檢查出現液平面等改變。診斷一般不難。腸梗阻的臨床分型因標準不同，分類方法較多，對臨床治療意義最大的是按腸壁血液循環情況的分類：①單純性腸梗阻；②絞窄性腸梗阻。腸梗阻常常發病突然，病情進展快，造成嚴重的病理生理紊亂危及生命。文獻報道，單純性腸梗阻4小時后便可在血和其他器官出現細菌移位。腸梗阻的病因多樣，臨床表現輕重不一，除了引起腸道局部的病理改變，同時導致嚴重的全身病理生理改變，如水電解質紊亂，中毒性休克及多臟器功能衰竭。因此決定手術治療或是保守治療對腸梗阻相當重要。以往對急性腸梗阻采取何種治療手段有在爭論，因為手術治療時沒有一種有效的防止粘連的方法，術后還會

發生新的粘連，甚至會使粘連面擴大，因此主張先行非手術治療，如有腹膜炎或絞窄癥狀并且不能緩解時才采取手術的方法治療。這種治療方法的弊端是一部分患者在非手術治療無效時，腸管已有明顯水腫、缺血最終需要進行腸切除。因此對于急性腸梗阻患者，鑒別是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻非常重要。腸梗阻手術的目的是解除梗阻，防止腸絞窄的發生。手術應盡量選擇在絞窄之前。近年來，又有醫生主張一旦明確診斷為粘連性完全性腸梗阻尤其是以往有發作史者，雖無絞窄等癥狀，也主張在癥狀發生后1 天內手術，以減輕腸梗阻對全身的影響及局部腸管的損害。這樣就會使有些不宜手術治療的患者采用了手術治療的方式，增加了的并發癥的發生率。早期診斷及手術治療是改善腸梗阻預后，降低并發癥及死亡率的關鍵。兩者在預后及處理方法上都有不同。目前兩者的鑒別尚無敏感或特異性方法，因此在臨床上具有一定的困難，大多數是靠腸梗阻的起病情況、癥狀、體征和必要的輔助檢查來進行診斷和鑒別。筆者認為以下情況，必須執行緊急手術探查：①病情進展快，出現發熱或體溫上升、血壓下降。②腹痛持續劇烈伴有腹膜炎體征。③白細胞升高至15×109/L、中性粒細胞080以上。④觸及孤立脹大的腸袢、X線片提示孤立擴張的腸袢不隨時間而改變。⑤腹部穿刺抽出血性液體，若腹穿液白細胞超過外周血者，或腹水中找到細菌更有意義。⑥肛門指診指套帶血。⑦血磷升高，腸壞死3小時后血磷將升高。對診斷為粘連性腸梗阻的患者也可先保守治療1～2天，如癥狀無減輕甚至加重者，應及時手術治療，以免因保守治療而導致絞窄性腸梗阻發生。對于保守治療有一定效果但病程較長的亞急性腸梗阻，其保守治療時間控制在1周內。

隨著現代醫學科學的不斷發展，各種先進的儀器、設備及生物工程技術應用于臨床，大大提高了疾病診斷的準確性，人們對腸梗阻的病因，病理生理變化也有了較多的了解，診斷和治療水平顯著提高，其總的病死率已降到10%以下，但絞窄性腸梗阻，由于其早期診斷仍然依賴于患者不特異的癥狀，體征及臨床醫師的經驗，故病死率仍高達10%～20%，目前還是臨床上危害較為嚴重的疾病之一，雖然可發生于各段腸管，但臨床上以回腸段梗阻的發病率最高，約占所有腸梗阻的60%～80%，此外，對老年人、小兒腸梗阻手術指征應放寬，以免錯過最佳手術時機。老年人機體反應能力差，體征有時不明顯，病史不典型，腹膜炎體征不明顯；小兒不能有效敘述病史，且病情變化快，體征不典型，應引起重視。總之，嚴密觀察病情變化，對腸梗阻的嚴重程度作出合理判斷，及時采取手術治療，對腸梗阻的預后有重要意義。

參考文獻

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