妊娠合并心力衰竭24例診治分析

摘要 目的：探討妊娠合并心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的臨床診治要點(diǎn)和妊娠結(jié)局。方法：收治妊娠合并心衰患者24例，回顧分析臨床資料。結(jié)果：妊娠合并心衰病例中子癇前期并發(fā)心衰37.5%；先天性心臟病（先心）25%；甲狀腺毒癥性心臟病12.5%；誤診5例（20.83%）。輸液量過(guò)快或過(guò)多、低蛋白血癥、呼吸道感染為心衰的常見(jiàn)誘因。未發(fā)生孕、產(chǎn)婦和圍生兒死亡。結(jié)論：做好孕前、產(chǎn)前檢查；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引起心衰的病因和誘因，分別制定相應(yīng)的治療方案，并適時(shí)終止妊娠可有效改善心功能，剖宮產(chǎn)為宜。

關(guān)鍵詞 妊娠合并心力衰竭 子癇前期先天性心臟病 甲狀腺毒癥性心臟病 誘因

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是妊娠合并心臟病時(shí)威脅母嬰安全最重要的并發(fā)癥，在妊娠期合理防治心衰，一直為產(chǎn)科和心內(nèi)科醫(yī)生所重視。2003年3月～2011年11月收治妊娠合并心衰患者24例，對(duì)臨床資料作回顧性分析，以期提高對(duì)妊娠合并心衰的診治水平。

資料與方法

本組患者24例，年齡19～39歲，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，入院時(shí)孕周7～41+3周；單胎22例，雙胎2例；定期產(chǎn)前檢查7例，不定期產(chǎn)前檢查10例，從未產(chǎn)前檢查6例。心功能不全病程7小時(shí)～4周，心功能Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)5例。產(chǎn)前心衰19例，產(chǎn)后心衰5例。

心臟病和心衰診斷：結(jié)合病史、體征并給予輔助檢查如血尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色多譜勒超聲等，必要時(shí)拍胸片（產(chǎn)后），經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后作出診斷。心衰標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)內(nèi)科學(xué)第7版教材［1］，心功能分級(jí)采用通用的NYHA的Ⅳ級(jí)分級(jí)法。

結(jié) 果

心衰的病因：子癇前期并發(fā)心衰9例（37.5%）；先天性心臟病6例（25%），其中房間隔缺損2例，房間隔缺損封堵術(shù)后1例，主動(dòng)脈狹窄1例，室間隔缺損1例，二尖瓣關(guān)閉不全換瓣術(shù)后1例；甲狀腺毒癥性心臟病3例（12.5%）；圍產(chǎn)期心肌病2例（8.33%）；風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全）、非梗阻性肥厚型心肌病、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、貧血性心臟病各1例（各4.17%）。

心衰發(fā)生時(shí)間：產(chǎn)前心衰20例，產(chǎn)后心衰4例。7周1例；25+5～37周7例；≥37周16例。

妊娠結(jié)局：24例心衰患者，1例房間隔缺損封堵術(shù)后5個(gè)月，輕度活動(dòng)即感氣喘，孕7周時(shí)胸悶、竇性心動(dòng)過(guò)緩，行人工流產(chǎn)。2例甲狀腺毒癥性心臟病，1例于孕25+5周發(fā)生晚期流產(chǎn)，另1例于孕34+1周病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)院治療。13例于心衰控制24小時(shí)內(nèi)終止妊娠；4例在心衰控制后延長(zhǎng)妊娠2～9天；4例于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心衰；21例均選擇剖宮產(chǎn)，其中早產(chǎn)5例（1例雙胎），新生兒輕度窒息2例，所有母嬰均存活。

討 論

妊娠合并心衰多發(fā)生在妊娠晚期，而妊娠期心血管和血液動(dòng)力學(xué)變化顯著，具有發(fā)生心衰的高危環(huán)境，尤其患心臟病的孕婦易發(fā)生心功能失代償。關(guān)鍵在及時(shí)查找病因和誘因并及早治療，其治療原則與未孕者基本相同。

子癇前期并發(fā)心衰：主要原因是全身小動(dòng)脈痙攣、血壓升高、外周阻力增加使心臟后負(fù)荷短期內(nèi)急劇增加，導(dǎo)致心肌收縮力降低而心功能失代償。因此，治療的關(guān)鍵是迅速降低血壓以減輕心臟后負(fù)荷，用藥原則是平穩(wěn)降壓和不影響心排出量和子宮-胎盤(pán)血流灌注［2，3］。近幾年多選酚妥拉明、拉貝洛爾，效果不佳時(shí)合用硝酸甘油，而硝普鈉僅用于產(chǎn)后血壓過(guò)高。同時(shí)予西地蘭、速尿強(qiáng)心利尿以減輕心臟前負(fù)荷、改善心功能。本文9例患者心功能多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，8例于24小時(shí)內(nèi)終止妊娠，1例延長(zhǎng)妊娠9天后終止妊娠。產(chǎn)后血壓正常，未遺留器質(zhì)性心臟病變。故早期發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠期高血壓是預(yù)防心衰最根本的措施。

妊娠合并先天性心臟病：本文6例，心功能多在Ⅱ級(jí)，除1例早期人工流產(chǎn)，余均較順利地渡過(guò)分娩期，考慮病變程度較輕，且大多重視孕前及產(chǎn)前檢查，尚能耐受妊娠并在嚴(yán)密監(jiān)控下結(jié)束分娩。

誤診病例：本文3例甲狀腺毒癥性心臟病，均未作產(chǎn)前檢查，1例診斷“妊娠期高血壓”，2例診斷“重度子癇前期”，入院予相應(yīng)治療。2例因輸液過(guò)多突發(fā)急性左心衰；1例檢查發(fā)現(xiàn)快速心房纖顫，雙側(cè)胸腔積液，左房左室大。經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮“甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），甲狀腺毒癥性心臟病”，予抗心衰并控制甲亢及其他處理。1例剖宮產(chǎn)1周后復(fù)查，病情明顯改善出院；1例胎兒流產(chǎn)，病情穩(wěn)定后出院；另1例因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)往綜合性醫(yī)院治療。妊娠合并重度甲亢，妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重了甲亢患者原有的心臟病變，且流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和產(chǎn)前子癇發(fā)生率增高［4］。2例診斷為“重度子癇前期”者，1例心功能Ⅳ級(jí)，治療后在24小時(shí)內(nèi)終止妊娠。但術(shù)后3天因心功能改善不滿意請(qǐng)外院心內(nèi)科會(huì)診，考慮“風(fēng)心二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，予硝酸甘油靜滴3天，配合其他治療，病情好轉(zhuǎn)出院。另1例入院前1周已有早期心衰表現(xiàn)，未重視，產(chǎn)后血壓仍高，于35天時(shí)發(fā)生胸悶、咳嗽、不能平臥來(lái)院就診，內(nèi)科考慮“圍產(chǎn)期心肌病”，告知病情后選擇轉(zhuǎn)往綜合性醫(yī)院住院治療。3個(gè)月后隨訪，其病情穩(wěn)定。

心衰的常見(jiàn)誘因：本文病例以輸液過(guò)多過(guò)快、低蛋白血癥、呼吸道感染為常見(jiàn)。尤其是輸液?jiǎn)栴}，4例產(chǎn)后心衰者，3例產(chǎn)

前有早期心衰表現(xiàn)未重視，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輸液過(guò)多過(guò)快，加之產(chǎn)褥早期大量組織間液回流體循環(huán)導(dǎo)致產(chǎn)后急性左心衰；另有2例患者入院后為治療而輸入較多液體誘發(fā)急性肺水腫。有1/3病例在產(chǎn)后未嚴(yán)格控制輸液量，最多日輸液量達(dá)3500ml。一般心衰患者要求每天輸液量1000ml以內(nèi)，某些藥物可用輸液泵精確調(diào)控。此外，子癇前期、甲狀腺毒癥性心臟病患者易并發(fā)較嚴(yán)重低蛋白血癥，常伴有胸腔和心包積液，而產(chǎn)后回心血量增加使膠體滲透壓更進(jìn)一步下降，此時(shí)最易發(fā)生心衰、肺水腫。故分娩前后，在心衰控制后均可給予人體白蛋白或血漿，以提高膠體滲透壓；為防循環(huán)血量增加再次誘發(fā)心衰，可先給予速尿并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情［3］。本文有3例因產(chǎn)后心衰控制仍不滿意而注意到嚴(yán)重低蛋白血癥是問(wèn)題之一。還有5例并發(fā)呼吸道感染，其中2例以咳嗽為主訴就診，經(jīng)詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)合并心衰。熟知這些誘發(fā)因素，是預(yù)防和及時(shí)快速診治妊娠合并心衰的關(guān)鍵之所在。

綜上所述，必須重視孕前檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟病的類型及心功能狀況，決定是否勝任妊娠。妊娠者應(yīng)定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象。本地區(qū)地處經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療較發(fā)達(dá)的長(zhǎng)三角地區(qū)，各級(jí)醫(yī)院有較完善的產(chǎn)前檢查體系，故妊娠合并心衰的病例并不多見(jiàn)。但部分外來(lái)務(wù)工者、流動(dòng)人口和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差者，常在不清楚患有心臟病或其他疾病如甲亢的情況下妊娠，且未定期產(chǎn)前檢查，在出現(xiàn)心功能異常時(shí)匆匆就診，錯(cuò)過(guò)早期治療時(shí)期。對(duì)于妊娠合并心衰者，如常規(guī)治療效果不滿意，要拓寬思路，及時(shí)查找原因，切勿固定思維模式于子癇前期并發(fā)心衰中，以免延誤了治療搶救時(shí)機(jī)。適時(shí)終止妊娠可有效改善心功能，目前一致認(rèn)為以連續(xù)硬膜阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)為宜。近年主張對(duì)心臟病孕婦放寬剖宮產(chǎn)指征，減少產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間宮縮所引起的血液動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

1 陸再英，鐘南山，主編.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：165-181.

2 滕銀成，林其德，林建華.子癇前期并發(fā)心衰38例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（10）：605-607.

3 楊孜.妊娠期高血壓性心臟病的診治［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（10）：584-586.

4 楊潔，余琳，侯棚鐘，等.4種不同病因?qū)е碌?4例妊娠期心力衰竭與妊娠結(jié)局的分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25（30）：4357-4359.