完全性直腸脫垂的Gant—Miwa—Thiesch法—吉田變法手術(shù)體會

完全性直腸脫垂的手術(shù)治療方法較多，大體可分為經(jīng)肛門手術(shù)及經(jīng)腹部手術(shù)兩種。近年來，因腹腔鏡下手術(shù)方法的迅猛發(fā)展，已有在腹腔鏡下行直腸懸吊固定術(shù)的報道。吉田變法手術(shù)是在Gant-Miwa手術(shù)前提下，將Thiesch法肛門環(huán)縮術(shù)中使用的人工線，改為自體擴(kuò)筋膜移植來進(jìn)行肛門環(huán)縮術(shù)。擴(kuò)筋膜是強(qiáng)健的肌腱，老年人、甚至到80歲的老年人擴(kuò)筋膜亦強(qiáng)健。移植后如果做到預(yù)防感染的話，完全可以進(jìn)行新陳代謝而長期生存，而且保持其韌性。

2002年開始，我們進(jìn)行了15例完全性直腸脫垂的Gant-Miwa-Thiesch法－吉田變法手術(shù)，經(jīng)過隨訪，未見復(fù)發(fā)病例，取得了滿意的手術(shù)療效。

資料與方法

一般資料：本組15例患者中，男5例，女10例，年齡22～67歲，平均47歲；病程5～42年。全部為完全性直腸脫垂，重者站立位時亦脫出，均伴有肛門括約肌松弛。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)禁食，排空大便（根據(jù)情況需要開塞露注肛協(xié)助排便或清潔灌腸）。保持靜脈通路。麻醉方法取連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位進(jìn)行手術(shù)。

首先硬膜外麻醉后，先取擴(kuò)筋膜。一般情況下，采取左側(cè)臥位，右大腿外側(cè)部常規(guī)消毒，行長約14cm的縱行切口，取出3cm×14cm的擴(kuò)筋膜，充分剔除脂肪組織。將擴(kuò)筋膜行三重或四重折疊，用3-0薇蕎線分3～4處縫合固定成繩狀，放入卡那霉素溶液中保存?zhèn)溆谩４笸韧鈧?cè)取出擴(kuò)筋膜缺損部位2-0薇蕎線間斷縫合，絲線逐層間斷縫合閉鎖皮下組織及皮膚，加壓包扎。

患者體位改為截石位，囑患者增加腹壓努肛，使直腸完全脫出。充分消毒直腸黏膜，自脫出之直腸末端開始，愛麗斯鉗鉗夾黏膜及黏膜下層，根部用可吸收線行“8”字縫扎成約黃豆粒大小結(jié)節(jié)。進(jìn)針時盡量將黏膜下肌層帶進(jìn)去為佳。反復(fù)進(jìn)行以上操作，可見脫出之直腸逐漸還納回直腸內(nèi)。結(jié)節(jié)間距應(yīng)注意長軸方向可較近，但是橫軸方向應(yīng)保持錯開平面的一定距離，否則可能會導(dǎo)致腸腔狹窄。縫合結(jié)節(jié)有時可多達(dá)100多處。

于肛門緣12點(diǎn)及6點(diǎn)處，齒狀線下方分別行1cm長之放射狀切口，切開至內(nèi)括約肌下層，將準(zhǔn)備好的擴(kuò)筋膜繩用彎止血鉗插入到內(nèi)括約肌下層繞肛門一周。肛門松緊度因人而異，一般以能容一示指程度為宜。將擴(kuò)筋膜繩用3-0薇蕎線斷端重疊縫合固定，擴(kuò)筋膜多于部分切除掉。內(nèi)括約肌斷端用3-0薇蕎線間斷縫合，覆蓋好擴(kuò)筋膜縫合端，4號絲線間斷縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。平均手術(shù)時間為2.5小時。術(shù)后禁食，給予靜脈營養(yǎng)以控制排便3天，開始進(jìn)食后，可根據(jù)情況口服石蠟油等，防止糞便干燥。靜點(diǎn)抗菌素預(yù)防感染。大腿部手術(shù)切口可術(shù)后12天拆線，肛門部皮膚切口6天拆線。3個月內(nèi)避免中體力勞動，6個月內(nèi)避免重體力勞動。

結(jié) 果

手術(shù)效果：所有病例術(shù)后情況良好，術(shù)后排便正常，未再出現(xiàn)直腸全層脫出。肛門部自體移植切口無感染，也未出現(xiàn)便嵌塞癥狀。

術(shù)后隨訪：經(jīng)過術(shù)后間斷隨訪，無遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)病例，自體移植擴(kuò)筋膜存活良好，無感染而手術(shù)失敗病例。有1例患者，男性，35歲，術(shù)后6個月，因腹瀉等增加腹壓原因，有少量下端直腸黏膜脫出于肛門口，考慮Gant-Miwa手術(shù)時齒線上方直腸黏膜結(jié)節(jié)縫合相對疏的原因。經(jīng)給予局部黏膜支持固定術(shù)3針而治愈。

討 論

完全性直腸脫垂發(fā)病率較低，雖然不屬于危重病，但是給患者的日常生活帶來很大的不便，生存質(zhì)量明顯下降。女性發(fā)病率高于男性，多胎多產(chǎn)女性發(fā)病率相對較高。完全性直腸脫垂的Gant-Miwa-Thiesch法手術(shù)國內(nèi)早已開展，國內(nèi)肛腸界稱之為直腸黏膜排列結(jié)扎術(shù)加上肛門環(huán)縮術(shù)。但是過去的手術(shù)中肛門緊縮術(shù)所用材料為粗絲線或塑料材質(zhì)的線，容易出現(xiàn)感染及排異反應(yīng)及導(dǎo)入材料伸長或斷裂而手術(shù)失敗現(xiàn)象。Gant-Miwa-Thiesch法－吉田變法手術(shù)的特征是，自體移植的擴(kuò)筋膜在肛周皮下長期存活，有利于肛門括約肌收縮功能的恢復(fù)及保持良好的肛門緊縮功能，不會造成排異反應(yīng)，也沒有大的并發(fā)癥產(chǎn)生，長期生存而避免復(fù)發(fā)。特別是對于老年患者來說，手術(shù)創(chuàng)傷及刺激相對小，是一種尤其適合的手術(shù)方式。術(shù)后觀察，對于擴(kuò)筋膜取出處無任何不良反應(yīng)。筆者認(rèn)為，是一種很好的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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