肝膽手術后膽漏的臨床治療分析

摘要 目的：探討肝膽手術后膽漏的處理方法與效果。方法：收治膽漏患者25例，分別采用單純腹腔引流、再次手術、腹腔引流+生長激素與腹腔引流+內鏡下鼻膽管引流。結果：治療6周后，所有患者均在院內治愈，治愈率100.0%。不過不同手術方法的2周治愈率對比差異明顯（P＜0.05）。結論：肝膽手術后膽漏的臨床治療關鍵是通暢引流、解除梗阻，其中生長激素與內鏡下鼻膽管引流輔助治療能取得比較好的效果。

關鍵詞 肝膽手術 膽漏 內鏡下鼻膽管引流 生長激素

膽漏是指膽汁通過膽道系統的異常破口漏出膽道的病理過程，肝膽手術后發生膽漏者并非少見，其發生率1%［１，2］。傳統的治療方法除了營養支持和抗感染之外，往往只能依靠再手術處理［3］。2009年2月以來收治肝膽術后膽漏患者25例，進行了回顧性分析，以期揭示膽漏治療方法的轉變，現報告如下。

資料與方法

2009年2月～2012年4月收治膽漏患者25例，均發生于膽道手術后，其中男19例，女6例，年齡31～67歲，平均56.21±5.18歲。膽漏類型：肝創面膽管漏16例，膽總管切口漏4例，膽總管空腸吻合口漏7例，膽囊管殘端漏5例，拔T管后瘺管膽漏3例。膽漏時間：術后3天之內18例，術后1周5例，術后2周1例，術后6周1例。

臨床表現：所有患者伴腹痛、腹脹，B超提示右上腹少量積液，實驗室檢查顯示白細胞總數和中性粒細胞比例增高，B超發現右上腹中量積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。本組出現黃疸5例，4例患者伴有惡心、嘔吐，2例合并低蛋白血癥。

治療方法：①單純腹腔引流11例。發現膽漏后如原有腹腔引流，則繼續保持引流通暢；如原沒有腹腔引流則在B超引導下行腹腔穿刺置管引流。②再次手術5例。③腹腔引流+生長激素6例，使用腹腔引流，加用生長激素8U/日皮下注射，用藥7～14天。④腹腔引流+內鏡下鼻膽管引流3例。在腹腔引流的基礎上，分別在發現膽漏后2～10天，經內鏡逆行胰膽管造影造影劑外溢至膽管外即證實漏口存在，肝外膽管漏將鼻膽管置于肝內膽管，肝內膽管漏則將鼻膽管置于盡量接近漏口處，外接引流袋。

統計學處理：使用SPSS19.0統計軟件，P＜0.05代表差異顯著。

結 果

治療6周后，所有患者均在院內治愈，治愈率100.0%，但不同患者治愈時間不同。單純腹腔引流患者在2周內的治愈率54.5%，再次手術在2周內的治愈率50.0%，腹腔引流+生長激素在兩周內的治愈率83.3%，腹腔引流+內鏡下鼻膽管引流在2周內的治愈率1000%，不同手術方法的治愈率對比差異明顯（P＜005）。見表1。

討 論

膽漏是膽道外科常見而難以處理的并發癥，其原因大多由于病理因素導致的膽囊三角解剖結構紊亂及肝外膽管解剖學變異，手術并發癥或者手術失誤導致膽道損傷［4］。膽漏往往有近期膽道手術等相關病史，癥狀取決于膽漏的原因、流量、持續時間，以及是并發感染、是否留置腹腔引流等。腹腔膽漏流量小而短暫者，一般無明顯的全身癥狀。若流量較多又無有效的引流，則患者表現為化學性腹膜炎甚至細菌性腹膜炎，有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等癥狀和體征，甚至中毒性休克的表現。膽外漏表現為膽道內導管）拔除后膽汁從引流口長期持續外流［5］。長期不愈且未行回輸者可發生前述的內環境紊亂和消化不蔑的臨床表現。由于膽汁大量丟失，可有糞色變淺。

膽漏傳統的治療方法在原發病得到控制、無膽管梗阻的情況下，大多能在2～4周內治愈，如果膽漏后出現急性彌漫性腹膜炎，或形成分隔、包裹而致B超定位下無法穿刺置管，則再次手術無疑是必要的。本文治療6周后，所有患者均在院內治愈，治愈率1000%；但是2周內不同手術方法的治愈率都不相同。其中內鏡下鼻膽管引流簡便而安全，內鏡下鼻膽管引流后膽汁從鼻膽管管腔引出或循鼻膽管外壁流入腸道，膽道內壓降低，可明顯減少漏口膽汁流量，促使漏口愈合。鼻膽管內端要跨過漏口；對于鼻膽管內端難及的高位漏口，也要盡量接近［6］。重組人生長激素具有促進蛋白質合成、促進組織修復愈合、增強機體免疫能力等方面的作用，且已在腸外瘺、嚴重感染等領域成功應用［7］。

膽漏的預防應從首次膽道手術前、中、后3個環節著手：①術前對于膽道系統的急性炎癥如果沒有在發病初期手術治療，則應待炎癥進一步消退后，選擇最佳手術時機以方便術中操作。②術中膽囊切除時要注意Calot三角的解剖，尤其是有炎癥及膽管變異時。③術后要保護好各種引流管以防脫出，生腹脹后及時拆除T管的腹壁固定縫線，并確保其通楊。

總之，肝膽手術后膽漏的臨床治療關鍵是通暢引流、解除梗阻，其中生長激素與內鏡下鼻膽管引流輔助治療能取得比較好的效果。

參考文獻

1 陳曉鵬，彭淑牖.膽漏的原因及防治（附22例報告）［J］.中國實用外科雜志，2001，21（2）：102-104.

2 Mergener K，Strobel JC，Suhocki P，et al.The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy［J］.Gastrointest Endosc，2009，50（4）：527.

3 張永杰，張寶華，易濱.生長激素治療膽漏的初步觀察［J］.第二軍醫大學學報，2000，21（11）：1091.