改良PPH術治療排便障礙綜合征的臨床研究

摘要 目的：評價改良PPH手術治療排便障礙綜合征（ODS）的臨床療效。方法：對40例ODS患者采用改良PPH手術治療的臨床資料作回顧性分析。結果：術后隨訪3個月，痊愈30例（75%），顯效8例（20%），有效2例（5%），總有效率100%。未發生重大并發癥。結論：改良PPH手術治療ODS具有安全、創傷小、恢復快、并發癥少的特點。

關鍵詞 排便障礙 改良PPH 臨床觀察

排便障礙綜合征（ODS）是肛腸科常見病，因其發病率高，在近年來成為臨床研究的熱點。20世紀80年代前，ODS主要以藥物治療為主。80年代中期開始，外科手術開始介入ODS的治療。PPH（Procedure for Prolapse and Haemorrhoids）自國內推廣以來，主要用于重度痔的治療。應用改良PPH術對40例ODS患者進行手術治療，結果如下。

資料與方法

本組ODS患者40例，男15例，女25例，年齡32～65歲。其中恥骨直腸肌肥厚15例，直腸黏膜內脫垂30例，直腸前突15例。所有病例術前均經排糞影證實，并除外結腸慢傳輸，同時本組病例診斷嚴格按ROMA Ⅲ標準［1］。

治療方法：①術前準備：備皮，術晨溫生理鹽水1000ml灌腸1次，術前6小時禁食水。備PPH吻合器1套。②體位與麻醉：側臥位，腰麻或全麻。③操作步驟：充分擴肛至四指，固定擴肛器，探查明確后行雙荷包縫合。于齒線上3cm和5cm處分別用7號絲線行黏膜下荷包縫合，進出針部位可選擇3、9點處或6、12點對應處，在女性患者縫至直腸前壁時，術者應將左手食指插入患者陰道內作引導，防止縫針穿透陰道壁。注意縫線要縫至黏膜下，上一出針點即為下一進針點，中問無鉗距，使縫線全部包埋至黏膜下。每縫合完1個荷包，要輕度收緊縫線，指診檢查縫線是否在同一水平面上，是否有漏針情況，體會縫合的厚度、密度，下拉時是否同時下移，若不完善應重新縫合。置入吻合器，完成兩個荷包并檢查縫合滿意后，將吻合器旋開至最大，當插入近端荷包縫合線以上時有明顯落空感。收緊兩個荷包縫線分別打結，打結時不要太緊，以輕度包繞中心桿為宜。用引線器把線引出，將吻合器沿直腸腔走行方向向上抵，可上、下、左、右移動黏膜倉槽，同時拉緊兩個荷包縫線，使脫垂的直腸黏膜盡量多地均勻收入吻合器黏膜倉槽中，從兩個側孔中可觀察到下拉的程度。邊拉緊縫線邊旋緊吻合器，在旋緊吻合器的同時將吻合器沿直腸腔向上方頂入至第1個荷包線下，從而使懸吊力量加大，旋緊吻合器，擊發完成環切吻合，擊發后保持關閉狀態20秒鐘，以利于壓迫止血。旋開吻合器輕輕旋轉取出，可見環切吻合后的直腸腔變寬，黏膜堆積消失，并可直視到直腸壺腹及近端腸腔。檢查吻合并止血，包扎固定。

結 果

40例患者術后住院時間7～12天，平均10天。參照1999年中華醫學會肛腸外科學組制定的“便秘診治暫行標準”進行療效判定，痊愈30例（75%），顯效8例（20%），有效2例（5%）。出院后隨訪3個月，療效滿意。

討 論

排便障礙綜合征（ODS）是肛腸科常見病，以排便困難、不完全排空感、手指插入肛門或陰道幫助排便、頻繁灌腸和濫用瀉藥為特征，直腸黏膜內脫垂、內套疊和直腸前突及恥骨直腸肌肥厚或痙攣是最常見的解剖學異常，常與泌尿生殖器脫垂和腸疝有關，病因尚不清楚，近年來該疾病出現了高發病率的態勢，成為臨床研究的熱點，相關的治療上也有了長足的發展。臨床上很多患者通過藥物治療、生物反饋等方法效果并不理想，最終仍需采取手術干預。

PPH術通常被用于重度痔的手術治療，近年來也有用于治療ODS的報道。研究表明直腸黏膜切除的寬度因釘槍的固定而受到影響，對于重度直腸黏膜脫垂患者而言切除長度不夠，勢必需行2次PPH手術，加重了病人的經濟負擔，同時，復發率高，遠期療效不甚理想。改良PPH術是在傳統PPH的基礎上發展而來。是集擴肛、黏膜切除、松馳組織收緊為一體的綜合療法，其關鍵點是：充分擴肛，消除患者伴有的恥骨直腸肌肥厚或痙攣；增加一圈荷包縫合，更充分地切除多余的直腸黏膜，消除排便時黏膜滑動引起的內疝；縫合深度至黏膜下肌，吻合口處的傷口疤痕愈合后，使黏膜下層與肌層疤痕粘連，使直腸黏膜的順應性降低，加強了直腸前壁的力量，從而減輕了直腸前突的程度。

需要說明的是，便秘患者一般都伴有長期不良的排便、飲食習慣，遠期療效的效果取決于術后患者是否能建立良好的排便習慣，并與維持時間成正比。因此，在本手術的患者中，術后均給予正規的飲食及生活指導，同時給予中藥辨證輔助治療，以鞏固手術效果。通過綜合的調理，多數患者能夠恢復到正常的生活狀態，初步證明了我們治療方法的有效性。但對于切除寬度多少與癥狀改善的關聯性仍需大樣本的數據研究及統計學的分析，這將是我們今后努力的方向。

參考文獻

1 張丹，夏志偉.功能性便秘的羅馬Ⅲ標準［J］.中國醫刊，2008，43（12）：63-64.