彈性固定與螺釘固定治療下脛腓聯合損傷的療效分析

摘要 目的：比較彈性固定（紐扣縫線系統）與螺釘固定治療下脛腓聯合損傷的臨床療效。方法：對38例下脛腓聯合損傷患者手術治療。其中螺釘內固定26例，彈性固定12例。結果：所有患者均獲隨訪，時間10～18個月，其中螺釘固定組祛除螺釘時間為術后10周。按照美國足踝外科協會（AOFAS）制定的踝關節評分標準進行評分。螺釘固定組優10例，良9例，可4例，差3例；優良率73.1%。彈性固定組優8例，良3例，可1例，優良率91.7%。結論：下脛腓聯合損傷時采用彈性固定的效果要優于螺釘固定。

關鍵詞 下脛腓聯合 損傷 螺釘固定 彈性固定

下脛腓聯合是維持踝穴完整性、保持踝關節穩定性的重要結構，其損傷占踝關節損傷的1%～11%［１］，若復位不當，會引起踝穴不穩，進而引起創傷性關節炎，導致踝關節行走時疼痛。2007年7月～2010年10月收治下脛腓聯合損傷患者38例，現報告如下。

資料與方法

螺釘內固定組26例，男16例，女10例；其中車禍傷15例，扭傷7例，砸傷4例；合并踝關節骨折18例。彈性固定組12例，男7例，女5例；車禍傷10例，扭傷2例；合并踝關節骨折7例。

手術方法：合并踝關節骨折者先處理骨折。內踝及后踝骨折采用螺釘固定，腓骨骨折采用鋼板固定。螺釘內固定組于復位后在踝關節上方2.5cm處用1枚直徑3.5mm的拉力螺釘固定，螺釘方向由后向前呈30°，與踝關節平行，貫穿4層皮質固定，螺釘可通過腓骨鋼板釘孔。彈性固定組在C型臂X線機透視下整復下脛腓聯合后用直徑3.5cm的鉆頭于踝穴上1.5cm平行關節面鉆孔，需鉆透4層皮質骨。外側紐扣貼于腓骨外側骨皮質，用長直針和導線將縫線由腓骨外側皮質經骨洞帶出脛骨內側皮質，間斷導引線，收緊外側兩個纖維使脛骨內側縫扣縱行貼于脛骨內側骨皮質，拉緊縫線打5～6個結，使下脛腓聯合得到彈性固定，沖洗縫合切口。

術后處理：兩組患者術后常規小腿石膏固定2周，8周后允許部分負重。螺釘固定組10周取出螺釘后逐漸完全負重。彈性固定組術后12周逐漸完全負重，術后定期隨訪。

結 果

所有患者均獲隨訪，時間10～18個月，平均12±3.5個月。按照美國足踝外科協會（AOFAS）制定的踝關節評分標準進行評分。兩組優良率的比較，P＜0.05，有統計學意義。見表1。

討 論

下脛腓聯合的解剖結構：下脛腓聯合又稱下脛腓關節，由脛骨下端的腓骨切跡和腓骨下端的內側面組成，兩者靠下脛腓聯合韌帶復合體連接。下脛腓聯合復合體由下脛腓前韌帶，下脛腓后韌帶、骨間韌帶和脛腓橫韌帶四組韌帶和骨間膜組成，其中骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要，腓骨在脛骨腓切跡中的正確位置依賴于它們的三點固定作用，骨性結構與韌帶結構一起共同參與維持踝關節的穩定。

下脛腓聯合損傷的機制：距骨在踝穴中的外旋暴力是造成下脛腓損傷的常見原因，當足向內、外旋轉時，首先作用于下脛腓前韌帶，出現斷裂，在50%情況下伴有前脛骨結節的撕脫骨折。由于腓骨外傾、其前緣外旋，故兩骨間的距離由前向后逐漸縮小，如繼續撕裂，則將有下脛腓后韌帶或脛骨后結節的骨折。此外，外展暴力和過度背屈同樣可以造成下脛腓聯合韌帶的損傷。外展位損傷時應力首先作用于足內側，可造成三角韌帶破裂和內踝橫行骨折，連續外力作用導致下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶撕裂或其附著點撕脫，同時在踝穴或踝穴平面以上發生腓骨骨折。

下脛腓聯合分離的診斷：①根據損傷機制和骨折類型判斷，旋前外展或旋前外旋損傷時多伴有下脛腓聯合損傷的可能。②踝穴位X線攝片見下脛腓聯合間隙＞3.9mm，踝關節內側間隙超過4.3mm，但攝片時踝關節須90°，以防假陽性。③術中向外牽拉腓骨進行檢查，如腓骨向外移位＞4mm，提示聯合韌帶、三角韌帶完全撕裂。認為踝關節內側間隙增寬是判斷下脛腓聯合分離最可靠的X線表現，但是由于主觀因素、拍攝體位不標準，X線球管放大倍數不同而使下脛腓分離的判斷出現偏差，且下脛腓聯合損傷后，可以無移位或已自動復位，所以單純下脛腓聯合損傷更易漏診。

彈性固定治療下脛腓聯合損傷的優點：目前，治療下脛腓聯合損傷的方法主要是帶線錨釘彈性固定［2］、下脛腓鉤固定、螺釘固定、骨栓固定。目前臨床上應用最多的是皮質骨螺釘橫向固定，采用這種固定方法可以獲得最直接的拉力作用，固定效果確切。盡管螺釘固定已被認為是下脛腓聯合外科治療的主要手段［3］，但因為下脛腓關節為微動關節，螺釘固定會影響踝穴對距骨運動的順應性調節，下肢負重時，會導致螺釘斷裂。采用彈性固定治療12例下脛腓聯合損傷的患者，療效優于螺釘固定組。其優點：①手術中不損傷下脛腓關節；②固定后，下脛腓關節仍有一定的活動度，復合下脛腓關節的生物力學，減少踝關節背伸受限；③固定可靠，且避免了螺釘斷裂的風險。④其保留在皮下的小鈦合金紐扣和置留在骨內的連結線不需取出；⑤彈性固定接近螺釘的強度。⑥彈性固定具有螺釘固定所沒有的微彈性，允許患者更早地進行非限制性負重和功能鍛煉。⑦不需要再次手術取出。

參考文獻

1 范磊，黃野，袁同洲，等.下脛腓聯合損傷的診治新進展［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（11）：963-964.

2 馬海濤，朱勇，陳紅民，等.帶線錨釘固定治療下脛腓聯合分離［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（9）：766-767.

3 李丹，卡索，劉成.急性下脛腓聯合損傷的診治體會［J］.中國矯形外科雜志，2005，22：1753-1755.