靜脈溶栓治療急性心肌梗死的體會

急性心肌梗死后早期恢復心肌再灌注至關重要。在不能開展急診PTCA的基層醫院，靜脈溶栓是唯一選擇，若從事心內科工作的基層醫院醫生能夠熟練的掌握這個方法，則能夠提高急性心肌梗死的搶救成功率。本文就靜脈溶栓治療中容易存在的幾個問題，通過幾個典型病例進行分析，供參考。

注意識別不典型心肌梗死

例1：患者，女，62歲。因“突發上腹部不適，氣促1小時”來診，既往無心絞痛、糖尿病病史。ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高0.1～0.2mV，入院后復查心肌酶顯示：CK及CKMB正常，發病6小時后復查心肌酶升高。

例2：患者，男，60歲，因“發作性右側胸部不適2天”來診，有高壓血病史。ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段壓低0.1～0.3mV，心肌酶正常。給以阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣等治療，癥狀緩解。但住院第3天，右側胸痛再次發作，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高0.2～0.5mV，ⅠavL ST段壓低。心肌酶顯示：CK及CKMB明顯升高。

例3：患者，男，67歲，雙下肢骨折，有糖尿病史。因“頸部不適、嘔吐2天”來診。ECG示：V1～V3導聯ST段抬高0.2～0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高0.2～0.3mV，Ⅰ、avL ST段壓低0.1～0.3mV。心肌酶示：CK及CKMB明顯升高，診斷冠心病急性心肌梗死。住院10天行冠脈造影顯示雙支病變。

討論：急性心肌梗死的典型表現為突然發生的胸骨后疼痛，持續時間多達30分鐘，含化“硝酸甘油”不緩解，多伴多汗，嚴重者可出現心源性休克和急性心衰。然而由于梗死的部位、范圍不同、有無合并癥及是否有側枝循環等不同，臨床差異較大，甚至臨床表現無胸痛，可以僅僅表現為上腹不適、惡心、嘔吐，頭暈、出汗，全身無力，短暫意識喪失，甚至表現為右側胸痛等。對這類患者臨床醫生應提高警惕，加強監測，動態觀察心電圖演變及心肌酶的變化，否則容易出現漏診、誤診。

權衡利弊綜合考慮再溶栓

例4：患者，女，76歲。因“突發胸痛、胸悶1小時”來診，有高血壓病史。體檢：血壓110/70mmHg，兩肺聞及濕啰音，心率100次/分，有早搏。ECG示：V1～V3導聯ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段水平壓低0.2mv，CK 840μ/L，CKMB 100μ/L，診斷為急性前間壁心肌梗死，立即給以吸氧、抗凝、抗血小板及對癥治療，經與家屬溝通簽訂《溶栓治療同意書》后，于發病后6小時給以尿激酶150萬U快速靜滴。溶栓2小時后ECG：原抬高的ST段回降＞1/2，動態觀察心肌酶峰，提前于14小時內，提示冠狀動脈再通。

討論：我國制定的的急性心肌梗死后靜脈溶栓的適用癥：①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2mv，肢導聯≥0.1mv，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的心肌梗死，發病時間已達12～24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮［１］。急性心肌梗死患者發病突然，病情變化快，預后差，基層醫院治療手段有限。靜脈溶栓是恢復血流再灌注的很重要手段，但因多種原因患者就診時也可能超過溶栓的最佳時間，也可能患者年齡偏大，若嚴格按照教科書上制定的溶栓適應證，把年齡限制在＜75歲、發病時間＜12小時，則可能喪失一部分患者血管再通的可能，因此臨床上遇到年齡較大或發病超過12小時但仍有胸痛的患者應積極與患者家屬溝通取得他們的理解和配合。權衡利弊綜合考慮，積極溶栓。

綜合治療更重要

例5：患者，男，61歲，因“活動后心悸、胸悶痛2天，加重5小時”來診，既往有嗜煙及高血壓病史，ECG顯示：V1～V3導聯ST段抬高0.2～0.4mv，診斷為急性前間壁心肌梗死。立即給以尿激酶150萬U靜脈溶栓，溶栓后胸悶痛緩解，ECG顯示：抬高的ST段回落＞1/2，提示冠脈再通。住院第5天，因接一電話后情緒激動，在床上排便時突然心臟驟停搶救無效死亡。

討論：急性心肌梗死后再灌注治療至關重要，能使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗死面積，從而改善血液動力學、保護心功能、降低泵衰竭發生率和住院病死率。因此恢復心肌再灌注已成為治療心肌梗死的首要急救措施，而且開始越早越好。急診PCI再通率高，療效確切，又無溶栓治療的禁忌證、出血并發癥的不足。然而該治療只能在有人員、設備都具備的大醫院開展。基層醫院首先應給以靜脈溶栓治療。大量的研究已證明，絕大多數的心肌梗死是由于不穩定的粥樣斑塊破潰，繼爾出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞，此乃靜脈溶栓的理論基礎。目前，臨床上常用的尿激酶、鏈激酶和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑基本上無靶向作用，冠脈再通率約50%～70%，再通后的血管亦可能在短時間內再閉塞。由此提示在靜脈溶栓后其他治療措施一定要跟上，如絕對臥床休息、保持情緒、保持大便通暢、吸氧、抗血小板、擴血管藥及應用肝素抗凝等，或者在溶栓治療的基礎上應當迅速把患者轉診至有條件、能迅速完成PCI治療的醫院。

參考文獻

1 葉任高，陸再英.內科學.北京：人民衛生出版社，2004：283-294.