羅哌卡因復合舒芬太尼腰—硬聯合麻醉在心衰產婦剖宮產術的應用

摘要 目的：探討妊娠晚期合并心衰的產婦在羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合麻醉下剖宮產術的臨床應用效果。方法：12例妊娠合并心衰產婦經臨床綜合處理后，實施腰-硬聯合麻醉，蛛網膜下腔給予1%羅哌卡因0.8ml+舒芬太尼5μg，用腦脊液稀釋至2ml在15秒內注入，觀察產前產后心衰癥狀的變化，麻醉效果、產后5分鐘新生兒評分以及產婦術后恢復情況。結果：12例患者在麻醉后心衰癥狀改善，呼吸、循環功能比較穩定，SpO2＞97%；麻醉效果均良好，起效時間2～6分鐘，阻滯平面在T8以下，手術時間40～60分鐘，麻醉作用完善后由半臥位調節至患者能耐受的近平臥位手術；新生兒全部存活，Apgar評分出生后1分鐘6～8分，5分鐘均10分；術后均行硬膜外自控鎮痛，生命體征穩定，無心衰加重。結論：羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合麻醉在心衰產婦剖宮產術的臨床應用顯示，其起效快，麻醉效果好，術中生命體征較穩定，此方法以及聯合用藥使麻醉操作與管理簡化，安全性高。

關鍵詞 心衰 剖宮產 腰-硬聯合麻醉 羅哌卡因 舒芬太尼

各種原因引起產婦心衰，導致組織供氧障礙，胎兒宮內窘迫，對孕婦生命以及胎兒存活造成極大的威脅，及時行剖宮產終止妊娠是保證母子安全的重要措施［1］。由于心衰時呼吸、循環抑制明顯，術中麻醉與管理維系著母子的安全，麻醉風險很大，麻醉要求高。2009～2012年收治心衰產婦12例，在小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合麻醉下行剖宮產，效果滿意，母子平安。報告如下。

資料與方法

12例產婦年齡21～33歲，初產婦10例，經產婦2例，妊娠36～39周，妊娠合并心衰類型為風濕性心臟病1例，圍產期心肌病1例，先天性心臟病1例，妊高癥9例，其中3例子癇。術前心功能Ⅲ～Ⅳ級，不同程度出現胸悶、端坐呼吸、雙肺聞及啰音，下肢浮腫，合并妊高癥子癇抽搐、胎兒宮內窘迫等癥狀，急診行剖宮產終止妊娠。術前均經過吸氧、強心、利尿、擴血管等抗心衰治療，以及糾正水、電解質平衡、貧血、低蛋白血癥、高血壓等綜合治療，患者癥狀得到改善。

麻醉方法：患者均不用常規術前藥，入手術室后立即面罩吸氧，嚴重缺氧者帶氧氣袋入室，監測BP、HR、R、SpO2、ECG，BP 130～160/80～115mmHg、HR 85～128次/分、R 20～33次/分、SpO2 88%～96%。左側臥位上半身抬高或坐位，于L2～3或L3～4間隙行腰-硬聯合穿刺，見腦脊液后，用腦脊液將1%羅哌卡因08ml+舒芬太尼5μg稀釋至2ml在15秒內推入，置硬膜外導管后仰臥位，根據患者舒適度調節上半身的角度，調節至患者能耐受的近平臥位開始手術。胎兒娩出后，沙袋壓腹部，并視麻醉效果給予芬太尼強化。術中根據患者心衰情況繼續給予強心、利尿、擴血管等治療。術后全部采用硬膜外自控鎮痛。

監測指標：術中記錄麻醉起效時間、生命體征變化、胎兒娩出1分鐘、5分鐘的Apgar評分，并觀察鎮痛效果、心功能改善情況，術后鎮痛及產婦的恢復情況。

結 果

12例麻醉均成功，麻醉起效時間2～6分鐘，阻滯平面在T8以下，手術時間40～60分鐘，麻醉效果滿意，有2例胎兒娩出后予芬太尼005～01mg強化麻醉。麻醉成功后患者的胸悶、氣促癥狀明顯改善，SpO2＞97%，血壓、心率均有所下降，僅1例血壓下降明顯，麻黃素5mg處理后恢復正常。新生兒全部存活，Apgar評分1分鐘6～8分、5分鐘均10分。術后鎮痛效果良好，生命體征平穩，未見心衰癥狀加重。

討 論

妊娠合并心衰產婦的麻醉要求是應選擇快速而安全的方法，即要盡早解除宮縮和疼痛，終止妊娠，而且盡量不要加重呼吸、循環負荷，能改善心衰癥狀。全身麻醉雖然作用迅速，但由于產婦全身及上呼吸道水腫和胃排空延遲，可導致插管困難、誤吸等并發癥，全麻用藥也使新生兒出生評分較低。臨床實踐證明，全麻插管麻醉除上述缺點外，拔管是最困難的一環，由于患者的呼吸恢復緩慢，曾有等至5小時后才拔管，在這漫長的時間里，由于氣管導管的刺激，患者往往煩躁不安，血壓、心率也不穩定，易加重心衰和誘發肺水腫，增加管理難度和患者風險。臨床中曾選用連續硬膜外麻醉，也有文獻報道其好處，但存在誘導時間長，阻滯效果不完善的缺點，手術時疼痛刺激可能也會加重心衰和誘發肺水腫，同時心衰患者硬膜外靜脈曲張，硬膜外置管易誤入血管產生毒性反應而加重心衰。腰麻-硬膜外聯合麻醉具有腰麻起效快、阻滯效果完善、肌松效果良好、局麻藥用量小、可避免局麻藥中毒的優點，腰麻平面不夠時可經硬膜外管追加用藥其阻滯效果確切，迅速消除宮縮疼痛對心功能的影響，尤其適合急診剖宮產。腰麻- 硬膜外聯合麻醉用于心衰患者一直有爭議，認為其易出現過廣平面，對血液動力學影響大，使用縮血管藥物和快速液體糾正低血容量，增加心肌做功和前負荷，增加心肌耗氧，加重心衰癥狀。腰麻- 硬膜外聯合麻醉無疑是種很好的麻醉方法，其造成的血液動力學不穩定，關鍵在于選用的局麻藥種類、濃度、劑量、推藥的速度等因素有關。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，為純的左旋異構體，對中樞神經系統和心血管系統毒性低［2］，低濃度具有明顯的感覺運動神經分離的特點，術后恢復快，舒適度高，特別適合產科麻醉。舒芬太尼是一種新型強效的脂溶性阿片受體激動劑，用于硬膜外鎮痛本身就有延遲的腰麻作用，復合局麻藥應用，可起到協同作用，增強感覺神經阻滯，可大大減少局麻藥用量，并可避免全身吸收，保證藥物在腦脊液中的有效濃度。本文與Vercauteren的臨床觀察相似［3］，降低局麻藥濃度并聯合阿片類鎮痛藥可提高麻醉效果，并明顯減少低血壓的發生率。12例心衰產婦采用小劑量的1%羅哌卡因08ml復合舒芬太尼5μg用腦脊液稀釋成2ml，在15秒內推入的方法取得了良好的麻醉效果和較平穩的血液動力學，母子平安。術后全部采用硬膜外自控鎮痛，效果良好，生命體征平穩，未見心衰癥狀加重。