血液透析濾過(guò)治療橫紋肌溶解癥急性腎損傷10例

摘要 目的：探討血液透析濾過(guò)治療橫紋肌溶解癥急性腎損傷的療效。方法：對(duì)10例RM致AKI患者的治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：10例RM致AKI患者均出現(xiàn)不同程度少尿、無(wú)尿及茶色尿，肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高及血肌酐升高，經(jīng)血液透析濾過(guò)等綜合治療，均痊愈出院。結(jié)論：對(duì)RM患者早期診斷、充分血液透析濾過(guò)等綜合治療，可明顯提高患者治愈率，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 血液透析濾過(guò) 橫紋肌溶解癥 急性腎損傷

橫紋肌溶解癥（RM）是指由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞或崩解，導(dǎo)致大量肌紅蛋白（Mb）、肌酸磷酸激酶（CPK）等細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷AKI的臨床綜合征［１］。2007年5月～2011年5月收治橫紋肌溶解患者10例，及時(shí)行血液透析濾過(guò)，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者10例，男7例，女3例，年齡18～68歲，平均52歲，4例大量飲酒后長(zhǎng)時(shí)間昏睡造成肌肉的直接壓迫8～12小時(shí)；3例車(chē)禍壓迫肢體6～8小時(shí)；2例一氧化碳中毒后昏迷長(zhǎng)時(shí)間壓迫肢體8～10小時(shí)；1例口服他汀類(lèi)降脂藥物。上述患者既往體健，無(wú)腎病史和藥物過(guò)敏史。

臨床表現(xiàn)：10例患者除具有原發(fā)病表現(xiàn)外，還有橫紋肌溶解癥的本身表現(xiàn)，如受累肌群的非特異性疼痛、腫脹，周身不適、乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂等。輕度急性腎損傷可無(wú)任何癥狀及體征。本文10例急性腎損傷患者均表現(xiàn)為濃茶色尿、少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)潴留。

輔助檢查：入院后立即監(jiān)測(cè)肌酸激酶濃度、乳酸脫氫酶、肌酐、尿素、尿酸、血鉀、血鈣、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。

診斷：橫紋肌溶解癥的病因復(fù)雜，疑診時(shí)應(yīng)認(rèn)真考慮可能存在的病因，診斷應(yīng)包括病因診斷及并發(fā)癥的診斷。對(duì)于典型病例，病史加臨床表現(xiàn)即可診斷，對(duì)于表現(xiàn)不典型的患者，容易誤診或漏診，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。

橫紋肌溶解癥的推薦診斷依據(jù)：①有引起橫紋肌溶解的病史，臨床上表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力；②血清肌酸激酶升高超過(guò)正常值上限10倍；③肌紅蛋白或血紅蛋白尿。

治療：①一般治療：臨床一經(jīng)確診立即給予液體復(fù)蘇、堿化尿液、利尿、積極抗感染等治療。②血液透析濾過(guò)治療：10例患者經(jīng)上述措施治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)急性腎損傷，立即采用稀釋血液透析濾過(guò)治療，直至腎功能好轉(zhuǎn)脫離透析。采用Seldinger穿刺技術(shù)作右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股動(dòng)靜脈插管，建立臨時(shí)性血管通路。采用血液透析機(jī)，常規(guī)低分子肝素抗凝。根據(jù)病情，每天治療4～12小時(shí)，病情好轉(zhuǎn)后2～3次/周，每次4小時(shí)，液體交換量4～5L/小時(shí)，療程2～3周。

結(jié) 果

10例患者經(jīng)積極血液透析濾過(guò)治療后均成活，平均住院36.2±7.6天，治療期間密切監(jiān)測(cè)患者尿量、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌酐、尿素氮、血鉀、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血常規(guī)等血清學(xué)指標(biāo)。結(jié)果治療前后患者上述指標(biāo)差異有顯著性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：各項(xiàng)數(shù)值用（X±S）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

橫紋肌溶解癥患者血肌紅蛋白、血清酶及腎功能治療前后變化，見(jiàn)表1。

討 論

橫紋肌溶解癥是因肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性物質(zhì)而導(dǎo)致腎損害的一種疾病，俗稱(chēng)肌肉溶解。人體的心肌及骨骼肌是有橫紋的，而橫紋肌溶解癥通常是發(fā)生在和我們的肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的骨骼肌。橫紋肌溶解癥較常發(fā)生于肌肉受到大力撞擊、長(zhǎng)時(shí)壓迫或是過(guò)度使用之后。

橫紋肌溶解癥是引起急性腎功能衰竭的重要原因，病死率高達(dá)30%。其病因復(fù)雜，臨床上可分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩類(lèi)。創(chuàng)傷性因素包括挫傷、反復(fù)擊打傷、強(qiáng)體力活動(dòng)等。非創(chuàng)傷性因素包括藥物、中毒、感染、內(nèi)分泌及代謝紊亂、遺傳性和自身免疫性疾病。

橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎損傷的原因：①肌紅蛋白管型阻塞腎小管：大量骨骼肌細(xì)胞破壞后，肌紅蛋白入血，超過(guò)腎臟排泄能力，造成腎小管阻塞，引起管腔內(nèi)壓力增高從而阻礙腎小球的濾過(guò)。②肌紅蛋白的直接腎毒性：在酸性尿液環(huán)境下，肌紅蛋白分解為珠蛋白和亞鐵，后者可誘發(fā)氧自由基生產(chǎn)，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。另外亞鐵血紅素還是血管舒張因子一氧化氮的清除劑，可引起腎小管缺血性損傷。③腎臟缺血：有效循環(huán)血量不足、血液重新分配等導(dǎo)致腎臟缺血。

血液透析濾過(guò)與普通透析相比，有更穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少，清除中分子物質(zhì)生物相容性好。肌紅蛋白分子量17800道爾頓，難于為血液透析所清除，采取血液透析濾過(guò)能有效清除肌紅蛋白，縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間［3］。

通過(guò)上述10例臨床療效觀察，RM致AKI患者均出現(xiàn)不同程度少尿、無(wú)尿

及茶色尿，認(rèn)為橫紋肌溶解急性腎損傷早行血液透析濾過(guò)、積極補(bǔ)液及堿化尿液是治療的關(guān)鍵，同時(shí)防止感染、多臟器功能衰竭也非常重要。血液透析濾過(guò)可明顯提高橫紋肌溶解患者搶救成功率，縮短住院天數(shù)。

參考文獻(xiàn)

1 謝院生，劉曉巒，陳香美.橫紋肌溶解致急性腎損傷的診治.中國(guó)血液凈化雜志，2009，8（3）：120-123.

2 張莉，馬東平，夏美霞.1例過(guò)量運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解綜合征并發(fā)急性腎功能衰竭的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（3）：284-286.