腎病綜合征52例臨床觀察

摘要 目的：探討原發性腎病綜合征的臨床特點，為基層醫院該病治療提供參考。方法：收治原發性腎病綜合征患者52例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：本組30例完全緩解，顯著緩解10例，基本緩解8例，無效4例。10例合并急性腎功能損傷經積極治療，8例腎功能恢復正常，6例慢性腎功能衰竭中3例進展至尿毒癥長期血液透析治療。結論：臨床表現單純腎病綜合征者對糖皮質激素敏感，預后好；伴高血壓及血肌酐進行性升高者預后差。

關鍵詞 腎病綜合征 臨床特點 糖皮質激素

原發性腎病綜合征是腎內科主要病種，臨床表現水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥，臨床排除繼發腎病綜合征診斷原發腎病綜合征。本文對52例腎病綜合征患者臨床資料進行回顧性分析。

資料與方法

一般資料：2008～2010年收治原發腎病綜合征患者52例，年齡15～84歲，平均276歲，病程7天～6個月，均符合第二屆全國腎臟病學術會議修定的腎小球疾病臨床診斷標準［1］，尿蛋白定量≥35g/L，血漿白蛋白＜30g/L，水腫，高脂血癥，所選病例均符合腎病綜合征診斷標準，并排除了繼發性腎病綜合征，均為臨床診斷而無腎穿刺病理診斷。其中1例合并肺結核，10例合并急性腎功能衰竭，6例為慢性腎功能不全合并腎病綜合征。

臨床表現：所有患者均表現不同程度浮腫，其中尿量減少15例，合并急性腎功能衰竭10例，合并高血壓11例，慢性腎功能不全6例。

治療方法：①一般治療：所有病例均給低脂飲食，對血肌酐＞200μmol/L給低蛋白飲食，余均為正常蛋白飲食，706代血漿200ml每日靜滴，以擴容利尿，低分子肝素鈉4250U每日皮下注射，雙嘧達莫50mg，3次/日，口服；辛伐他汀20mg，1次/晚，口服；加用中藥黃葵25g，3次/日，口服。所有病例在使用激素的同時給補鈣及骨化三醇025μg，1次/日，口服；伴高血壓者經利尿效果差，加用CCB類降壓藥，保持每日尿量≥800ml，高度浮腫伴血漿白蛋白＜20g/L，給白蛋白擴容利尿。②特殊藥物：潑尼松10mg/（kg·日），口服，最高劑量60mg/日（65歲以上老年人均給40mg/日）；如血漿白蛋白＜20g/L或患者高度浮腫、惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯時，給甲潑尼龍40mg/日，靜滴以提高藥物生物利用度，至癥狀緩解改為足量激素口服；足量糖皮質激素至尿蛋白轉陰后2周開始減藥5mg/2周，至25mg減藥速度放緩，對糖皮質激素療效差者，無論是否尿蛋白轉陰，足療程12周開始減藥，同時加用環磷酰胺50mg/日口服；對血肌酐明顯升高，經積極擴容利尿而血肌酐仍呈上升趨勢者，符合急性腎功能衰竭（或AonB）診斷標準，臨床考慮急進性腎炎，給甲潑尼龍05g，靜滴，3天后改足量潑尼松口服，同時加用環磷酰胺08g/月，靜滴。本組病例4例加用環磷酰胺，總量6g。本組中1例因合并肺結核加用抗結核治療。③特殊治療：對尿量減少伴血肌酐快速升高，經積極擴容利尿治療無效者，在血液透析保駕的前提下繼續以上治療。

療效判斷標準：根據2003年第七屆全國中西醫結合腎病學術會議通過的腎臟疾病診斷與治療及療效標準專題討論紀要［2］制定。①完全緩解：多次測定蛋白尿陰性，尿蛋白定量≤02g/24小時，血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白≥35g/L），腎功能正常、腎病綜合征表現完全消除。②顯著緩解：多次測定尿蛋白定量＜1g/24小時，血白蛋白顯著改善，腎功能正常或接近正常。③部分緩解：多次測定尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量＜3g/24小時，血白蛋白有改善，腎功能好轉。④無效：尿蛋白及血白蛋白與治療比較無大改變，腎病綜合征臨床表現未消除，腎功能無好轉。

結 果

本組病例觀察4周時，血漿白蛋白由治療前20±67g/L上升至30±56g/L，24小時尿蛋白定量平均由治療前612±302g/L降至174±156g/L，治療前后比較差異有顯著性。

本組30例完全緩解，顯著緩解10例，基本緩解8例，無效4例。10例合并急性腎功能損傷經積極治療8例腎功能恢復正常，慢性腎功能衰竭中3例進展至尿毒癥長期血液透析治療。

討 論

原發性腎病綜合征病理類型復雜主要有腎小球微小病變、系膜毛細血管性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性階段性硬化。不同的病理類型預示疾病的治療效果及結局不同，而基層醫院由于條件所限，缺乏病理診斷，只能從臨床推斷病理診斷。

觀察中發現30例完全緩解的病例中，有14例均屬起病急，年齡20歲以下，臨床表現單純腎病綜合征（高度浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、不伴血尿、高血壓及腎功能損害），表現為激素敏感，考慮腎小球微小病變可能。感染后3天內出現肉眼血尿，IGA腎病可能性大；對于隱襲起病者，慢性腎功能不全合并腎病綜合征者預后差，FSGS可能性大，本組6例慢性腎功能不全，其中3例于短期內進展至終末期腎衰。由于腎小球疾病病理及臨床表現有廣泛的交叉聯系，所以臨床推斷病理有很大的局限性。

原發性腎病綜合征合并急性腎功能衰竭并不少見，發病率為21%～88%［3］，本組52例合并急性腎衰10例，其發病率19%。經適當擴容利尿及改善腎灌注，8例腎功能恢復正常，分析其腎功能不全原因為腎有效灌注不足；低蛋白血癥致腎間質水腫，擠壓腎小管使官腔狹窄，閉塞；大量蛋白管型堵塞腎小管。

慢性腎功能不全合并腎病綜合征，或腎病綜合征合并高血壓及血肌酐＞200μmol/L，雖經積極治療，血肌酐仍有上升趨勢者，預后差，最終發展至終末期腎衰。

總之，糖皮質激素是治療原發性腎病綜合征的首選藥物，他通過免疫抑制和抗炎作用改善腎小球炎性反應和損害，使尿蛋白減少或消失，而該藥的使用亦增加了腎病綜合征感染和栓塞的風險，尤其對于老年人，因此治療中要強調用藥的個體化。

參考文獻

1 葉任高.內科學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2001：532.

2 葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎病診斷與治療及療效標準專題討論紀要［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4（6）：355-357.

3 歐陽凌霞，葉朝陽，袁志忠.原發性腎病綜合征時的急性腎衰竭［J］.臨床內科雜志，2001：18（1）：115.