切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

摘要 目的：探討切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法：對53例（61足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，骨缺損明顯時予以自體髂骨植骨。結(jié)果：53例患者均獲隨訪，隨訪時間6～22個月，骨折均愈合。L折角處皮膚壞死3例，行8～10周換藥等治療愈合。足部功能按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，優(yōu)38足，良14足，可7足，優(yōu)良率81.97%。結(jié)論：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定適宜于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨缺損明顯時須行植骨。

關(guān)鍵詞 跟骨骨折 跟骨解剖鋼板 骨折固定術(shù)

跟骨骨折多累及關(guān)節(jié)面，保守治療療效差，易致骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。2008～2010年對53例61足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行切開復(fù)位解剖鋼板螺釘固定，療效滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者53例（61側(cè)），男41例（47側(cè)），女12例（14側(cè)），年齡12～72歲。單側(cè)45例，雙側(cè)8例。所有患者均為閉合性骨折，術(shù)前均行跟骨側(cè)、軸位X片及CT掃描。61側(cè)按Sanders分型［１］：Ⅱ型4側(cè)，Ⅲ型28側(cè)，Ⅳ型29側(cè)。入院后抬高患肢，甘露醇脫水，中藥活血化瘀。

手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，合并胸腰椎骨折選用全麻。體位選用健側(cè)臥位或俯臥位。行跟骨外側(cè)L弧形切口，全層切開直至骨膜，分別于腓骨下端、距骨、及骰骨處固定3～4根2mm克氏針牽開皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)。翻開外側(cè)壁骨塊，顯露翻轉(zhuǎn)移位的距下關(guān)節(jié)面，行跟骨撬撥復(fù)位，對和好距下關(guān)節(jié)，骨缺損明顯時取髂骨植骨。透視示骨折復(fù)位良好時行跟骨鋼板固定。置引流管1根引流，縫合傷口。

術(shù)后處理：不行石膏拖固定，抬高患肢，傷口引流48～72小時。2～3周傷口拆線。術(shù)后24小時開始足趾及踝關(guān)節(jié)主動活動。12周左右部分負(fù)重活動。

結(jié) 果

106例患者全獲隨訪。隨訪時間6～22個月，平均15個月。本組傷口Ⅰ期愈合51側(cè)，延遲愈合6側(cè)，L折角出皮膚壞死3例，行8～10周換藥等治療愈合。腓腸神經(jīng)損傷3例，腓骨長短肌損傷3例，予以修復(fù)。足部功能按Maryland足部評分系統(tǒng)評價［2］，優(yōu)38側(cè)，良14側(cè)，可7側(cè)，優(yōu)良率81.97%。

討 論

手術(shù)目的：跟骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定。手術(shù)目的：①恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的完整性；②恢復(fù)跟骨的高度；③恢復(fù)跟骨的寬度；④恢復(fù)腓骨下間隙，解除腓骨肌肌腱的擠壓；⑤恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的外翻位置；⑥如跟骰關(guān)節(jié)也骨折，將其復(fù)位固定［3］。

手術(shù)適應(yīng)證：適應(yīng)于內(nèi)側(cè)不能完成復(fù)位的關(guān)節(jié)壓縮性骨折，尤其是跟骨外側(cè)壁外膨和距下關(guān)節(jié)粉碎性骨折［4］。其中對Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定已成共識。

手術(shù)時機(jī)：跟骨骨折后都伴有不同程度的軟組織腫脹，或伴局部張力性水皰，一般在骨折24～48小時達(dá)到高峰。由于跟骨外側(cè)軟組織薄弱，跟骨表面軟組織和皮膚血供少，抗感染能力差，過早手術(shù)會發(fā)生皮膚壞死、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。主張?jiān)谀[脹明顯減退、張力性水皰愈合后手術(shù)，一般在傷后7～10天。手術(shù)時機(jī)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：背屈和外翻踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和后足外側(cè)面的皮膚可見皺褶。

手術(shù)切口及手術(shù)重點(diǎn)：行跟骨外側(cè)延長L形切口，完整顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)。L形折角處應(yīng)為弧形，切開直達(dá)骨膜，全厚皮瓣以“無牽拉”技術(shù)牽開，不可切斷腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)。復(fù)位重點(diǎn)在于恢復(fù)后關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。翻開外側(cè)壁骨塊，顯露翻轉(zhuǎn)移位的距下關(guān)節(jié)面，跟骨縱軸鉆入斯氏針2枚，向后下牽引跟骨后結(jié)節(jié)以恢復(fù)跟骨B？hler角；撬開塌陷翻轉(zhuǎn)的距下關(guān)節(jié)，糾正Gisane角，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的正常對合；對向擠壓或錘擊增寬的跟骨以恢復(fù)其正常寬度；復(fù)位后關(guān)節(jié)面下骨缺損明顯時，取自體髂骨植骨。術(shù)中透視進(jìn)一步確認(rèn)骨折復(fù)位良好。行鋼板固定時，螺釘應(yīng)固定在跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨粗隆3個關(guān)鍵固定支撐點(diǎn)［5］。

對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位鋼板螺釘固定是一種行之有效的治療方式，但要把握好手術(shù)時機(jī)，術(shù)中細(xì)致操作，術(shù)后積極功能鍛煉方能最大限度恢復(fù)功能，減少并發(fā)癥。

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