硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼在全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性低血壓中的應(yīng)用

摘要 目的：比較硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼控制性低血壓與單純硝酸甘油控制性低血壓在全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用。方法：擇期全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)46例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機均分為兩組，采用硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼組（NR組）和硝酸甘油組（N組）行控制性低血壓，維持平均動脈壓（MAP）60～70mmHg。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、達(dá)到目標(biāo)降壓時（T1）、達(dá)到降壓后5分鐘（T2）及停止降壓后15分鐘時（T3）的HR、MAP，并記錄達(dá)到降壓目標(biāo)的時間、手術(shù)時間、降壓時間、出血量、術(shù)野質(zhì)量及蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜程度評定和硝酸甘油用量。結(jié)果：T1、T2時N組HR明顯快于T0時和NR組（P＜0.05），N組達(dá)到降壓的時間慢于NR組（P＜005）；NR組術(shù)野質(zhì)量評定（SSFQ）（13±03分）高于N組（20±05分），P＜005；N組蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜評分（16±06分）優(yōu)于NR組（21±02分），P＜005；NR組出血量（115±46ml）少于N組（189±44ml）；NR組硝酸甘油用量［0025±005μg/（kg·分）］明顯少于N組［0030±008μg/（kg·分）］，P＜005。結(jié)論：在全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，使用硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼行控制性低血壓安全、有效，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 控制性低血壓 硝酸甘油 瑞芬太尼

鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野小，止血困難，出血使視野不清，影響手術(shù)進行，因此此類手術(shù)常使用控制性降壓技術(shù)。硝酸甘油是臨床上比較常用的控制性降壓藥，本研究將硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼，觀察其在全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓效應(yīng)。

資料與方法

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前簽署麻醉知情同意書。擇期全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者46例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體重45～75kg，術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常，無高血壓、血液病史，近期無使用抗凝藥物史。

麻醉方法與控制性降壓：所有患者無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，局麻下行左橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓，采用光電多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2），麻醉誘導(dǎo)依次給予咪唑安定0.04mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、順阿曲庫銨0.1mg/kg，3分鐘后行氣管插管，連接德爾格麻醉機間歇正壓通氣，維持呼末二氧分碳分壓（PETCO2）在30～40mmHg之間。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚6mg/（kg·小時），間斷靜注順阿曲庫銨、舒芬太尼。將46例患者隨機分為硝酸甘油組（N組）（n=23）和硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼組（NR組）（n=23）進行降壓；N組：泵注硝酸甘油，濃度從05μg/（kg·分）開始，逐漸上調(diào)泵注速度，直至平均動脈壓（MAP）降至60～70mmHg，然后依據(jù)血壓調(diào)整泵注速度。NR組：硝酸甘油的泵注方法同1組，同時泵注瑞芬太尼015μg/（kg·分）。兩組于氣管插管后開始泵注，待MAP穩(wěn)定在目標(biāo)范圍后開始手術(shù)，主要手術(shù)步驟完成后逐漸遞減兩組的劑量至停用，待血壓自然回升。手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止泵注丙泊酚，待患者神志清楚，自主呼吸恢復(fù)滿意，血液動力學(xué)穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管。

觀察指標(biāo)：①患者的一般情況（年齡、性別、體重）、手術(shù)時間（從置入鼻內(nèi)鏡至術(shù)畢填完鼻腔所需的時間）、降壓持續(xù)時間（從MAP達(dá)到目標(biāo)值至MAP開始恢復(fù)所需的時間）。②觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、達(dá)到降壓目標(biāo)時（T1）、達(dá)到降壓目標(biāo)后15分鐘（T2）以及停止降壓后15分鐘（T3）的HR、MAP。③記錄達(dá)到降壓目標(biāo)時間、出血量、尿量、每公斤體重硝酸甘油用量，同時評價術(shù)野質(zhì)量和蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜程度。（術(shù)野質(zhì)量評定（SSFQ）：1分：輕微出血，不需要吸引；2分：輕微出血，偶爾吸引；3分：輕微出血，需經(jīng)常吸引，停吸后幾秒鐘后出血妨礙術(shù)野；4分：中度出血，需經(jīng)常吸引，停吸后出血，立即妨礙術(shù)野；5分：嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血仍妨礙術(shù)野。蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，能被喚醒；5分對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡、難以喚醒。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS110統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±S）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料：兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時間、降壓持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞005），見表1。

降壓效果：N組有3例降壓效果不滿意，改硝普鈉完成降壓，排除在本研究范圍內(nèi)，其余患者術(shù)中的MAP均能維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。兩組T0時點MAP、HR組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞005）。T1、T2時HR明顯快于T0和NR組，兩組T1、T2時MAP明顯低于T0時（P＜005），見表2。

NR組達(dá)到降壓目標(biāo)的時間明顯短于N組（P＜005）；NR組術(shù)野質(zhì)量、蘇醒期清醒鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于N組（P＜0105）；NR組出血量、硝酸甘油用量明顯少于N組（P＜005），兩組的尿量無明顯差別。見表3。

討 論

全麻鼻內(nèi)鏡下施行鼻腔及鼻竇手術(shù)，具有直觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者舒適等優(yōu)點，但由于鼻腔狹小，周圍分布重要結(jié)構(gòu)，血管豐富，術(shù)中出血常導(dǎo)致術(shù)野顯露不清，影響手術(shù)，增加并發(fā)癥。有資料顯示，術(shù)中出血量＜200ml，并發(fā)癥發(fā)生率僅11%，如果術(shù)中出血量≥200ml，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)302%［1］，因此為了減少出血，使術(shù)野清晰，便于操作，常采用控制性低血壓技術(shù)?？刂菩越祲菏窃诼樽砥陂g，使用藥物或其他技術(shù)有目的地使患者的血壓在一段時間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，達(dá)到既不損害重要器官又能減少手術(shù)出血的目的［2］。硝酸甘油由于降壓溫和、降壓幅度和時間容易調(diào)、停藥后恢復(fù)迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，常用于手術(shù)患者的控制性降壓［3］，但由于硝酸甘油具有快速耐受性的特點，在N組只有加大硝酸甘油的用量才能達(dá)到降壓的目的，另外，硝酸甘油大劑量長時間使用有導(dǎo)致硝酸甘油中毒的可能。

瑞芬太尼是一種超短效的阿片類制劑，1996年應(yīng)用于臨床，其特點是鎮(zhèn)痛作用強，起效快，作用時間短，消除快，無蓄積，不依賴肝腎功能，可控性強，對血液動力學(xué)影響小，能較好地抑制氣管插管及術(shù)中刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，其效能為芬太尼的15～20倍，通過血漿或組織中的非特異性酶降解，半衰期3分鐘，其時-量相關(guān)半衰期很短，停藥5～10分鐘后可恢復(fù)自主呼吸。瑞芬太尼在一定范圍內(nèi)可引起血壓下降和心率減慢，有關(guān)瑞芬太尼的減壓機制目前尚未完全闡明，可能與興奮迷走神經(jīng)、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放、直接擴張外周血管平滑肌、減輕應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)［4］。N組單純使用硝酸甘油降壓后出現(xiàn)不同程度心動過速，NR組在泵注硝酸甘油的基礎(chǔ)上加用小劑量的瑞芬太尼靜脈泵注，顯示血壓下降后，心率并沒有明顯加快，說明小劑量的瑞芬太尼可以對抗硝酸甘油引起的放射性心率加快，同時顯示瑞芬太尼也有降低血壓的作用，達(dá)到降壓時間較短，使硝酸甘油的用量明顯減少，降低了硝酸甘油出現(xiàn)中毒的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，NR組較N組優(yōu)勝之處是降低血壓和心率，減少了心輸出量和鼻黏膜的血流量，使鼻腔黏膜處于“低血壓-低灌注”狀態(tài)，使NR組出血更少，術(shù)野質(zhì)量更高，同時NR組較N組蘇醒質(zhì)量更高。

綜上所述，在全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用硝酸甘油加小劑量瑞芬太尼泵注行控制性低血壓安全可行，能減少出血、提供更好的術(shù)野質(zhì)量，不良反應(yīng)更少，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 吳冒竹，孫樹巖，于博，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析.臨床耳鼻喉科雜志，2002，16（8）：395-396.

2 郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：159.

3 戴體俊，喻田.麻醉藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：169.

4 Richa F，Yazigi A，Sleilaty G，et al.Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for controlled hypotension during tympanoplasty .Eur J Anaesthesiol，2008，25：369-374.