基層醫(yī)院產(chǎn)后出血的處理

子宮收縮乏力的處理

避免應(yīng)用過量的鎮(zhèn)靜、解痙劑，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，如：縮宮素，卡孕栓（卡前列甲酯栓），米索前列醇，腦垂體后葉素等，輔助用藥（加強(qiáng)縮宮素的活性）葡萄糖酸鈣，地塞米松等，推薦腦垂體后葉素-腦垂體后葉素是從動(dòng)物的腦垂體提取的成分，含有縮宮素和加壓素，小劑量可增強(qiáng)子宮的收縮，大劑量能引起強(qiáng)直性宮縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用。而且腦垂體后葉素中含血管加壓素對(duì)血管的平滑肌產(chǎn)生收縮作用，能起到較好的止血作用。腦垂體后葉素的半衰期20分鐘左右，稀釋后子宮肌壁多點(diǎn)注射，可引起良好的子宮收縮。血管加壓素可使血管痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中的難治性產(chǎn)后出血有效。腦垂體后葉素適用于多數(shù)子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，以及對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素者預(yù)防用藥。

用法與用量：①肌注：每次6～12U，用生理鹽水10～20ml稀釋。可子宮肌壁、黏膜下注射，陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。②靜脈注射：5%葡萄糖20ml+垂體后葉素12U緩慢靜推。正確稀釋非常重要，禁止原液注射到血管內(nèi)。③靜滴：5%葡萄糖500ml+垂體后葉素12U，靜滴。

用藥注意事項(xiàng)：①禁用于：高血壓、動(dòng)脈硬化、各種心臟病等。②用藥后出現(xiàn)面色蒼白、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等立即停藥并對(duì)癥處理。③垂體后葉素對(duì)子宮頸有強(qiáng)烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。④垂體后葉素為動(dòng)物腦垂體后葉提取物，含有微量的異性蛋白，有過敏反應(yīng)史禁用。

胎盤因素引起的產(chǎn)后出血的處理

胎盤殘留，胎盤粘連，前置胎盤，胎盤植入是產(chǎn)后出血常見原因，考慮胎盤殘留及時(shí)行清宮術(shù)，考慮胎盤粘連可行手剝胎盤，考慮胎盤植入而且出血多及時(shí)開腹手術(shù)，胎盤完全沒剝，出血不多時(shí)可把胎盤暫留在宮腔內(nèi)，注意感染密切觀察，如果胎盤植入明確，但患者強(qiáng)烈要求保子宮者可保留胎盤在宮腔內(nèi)，應(yīng)用MTX治療后可行刮宮術(shù)刮出，但足月應(yīng)用MTX增加感染，故建議不用MTX，留置胎盤在宮腔4～5個(gè)月可自行吸收，但要密切觀察，注意感染及與患者的溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入治療或手術(shù)切除子宮為宜。

軟產(chǎn)道損傷的處理

宮頸裂傷較重出血不反要給予縫合，而且產(chǎn)道血腫不管何時(shí)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)及時(shí)切開排出血塊，縫合止血不留死腔，也可放置橡皮引流條，縫合方法可用“棒球縫合法”既從傷口里面最底層進(jìn)針從陰道面出針，可預(yù)防穿透直腸也不留死腔，如血腫已向上發(fā)展至腹膜下、闊韌帶，則需開腹手術(shù)治療。

凝血功能異常的處理

檢查相關(guān)化驗(yàn)，并及時(shí)輸新鮮全血、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

產(chǎn)后出血的手術(shù)治療

雙手壓迫法：一手伸入陰道握拳置陰道前穹隆托起子宮，另一手于腹部壓迫子宮體，此方法簡潔有效。

宮腔填塞紗條：將特制大紗條填塞宮腔壓迫止血，助手在腹部固定子宮，術(shù)者由宮底由內(nèi)向外、紗條緊填于宮腔不留空隙避免造成隱性大出血。

宮腔放水囊（內(nèi)科三腔氣囊，避孕套等），灌水量因人而定填滿宮腔壓迫止血為止，宮縮好轉(zhuǎn)后可逐步取除。

縫扎子宮動(dòng)脈上、下支及卵巢-子宮血管支或髂內(nèi)動(dòng)脈（難度及風(fēng)險(xiǎn)大，不宜常規(guī)用）。

剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮肌層治療產(chǎn)后出血，常規(guī)處理方法是在宮腔內(nèi)進(jìn)行縫合，宮腔底部，子宮下段則無法進(jìn)行宮腔內(nèi)縫合，可采用經(jīng)子宮漿膜層進(jìn)針，縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達(dá)到止血目的，在出血對(duì)應(yīng)處的子宮漿膜層和肌層縫合，止血效果明顯，尤其在前置胎盤和胎盤植入時(shí)，效果更為理想。

剖宮產(chǎn)術(shù)中前壁前置胎盤及中央型前置胎盤，在切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段后再行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中迅速娩出胎兒就不影響新生兒結(jié)局，但卻能大幅降低術(shù)中出血量，手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒，娩出胎兒的時(shí)間以控制在1分鐘內(nèi)為宜，須將止血帶繞過子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結(jié)，操作必須熟練。胎兒娩出后胎盤剝離面活躍出血，可下推膀胱，可在子宮更低的部位扎止血帶，并行平行于切口的“U”字縫合，打結(jié)在子宮漿膜層。

經(jīng)陰道宮頸縫合治療子宮下段產(chǎn)后出血，前置胎盤或子宮下段宮縮乏力時(shí)子宮下段出血較多且難以縫扎止血，可行經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)，止血效果好，不擔(dān)心損傷膀胱或輸尿管，經(jīng)陰道靠近穹窿橫行間斷縫合宮頸（1～2點(diǎn)進(jìn)、10～11點(diǎn)出、10～11點(diǎn)進(jìn)、7～8點(diǎn)出、7～8點(diǎn)進(jìn)、4～5點(diǎn)出、4～5點(diǎn)進(jìn)1～2點(diǎn)出，共間斷縫扎4針），術(shù)中采用間斷縫合技術(shù)，不穿過宮頸黏膜，所以不會(huì)導(dǎo)致宮頸管狹窄，不影響宮腔血液的排出，所用逢線為可吸收線，術(shù)后無需拆線。

子宮環(huán)行捆扎術(shù)：對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體部收縮乏力可考慮施行子宮體部環(huán)行捆扎術(shù)，在輸卵管下方用可吸收線穿過闊韌帶無血管區(qū)，經(jīng)過子宮后面，再穿過對(duì)側(cè)闊韌帶在子宮體部前面行捆扎術(shù)。在第一道結(jié)扎線下方2cm同法行第二道捆扎，注意不要扎住卵巢，可將子宮動(dòng)脈上行支完全結(jié)扎，并捆扎了子宮肌層內(nèi)的血管，止血徹底，有宮腔感染者禁用此法，因可致引流不暢。

B-Lynch縫合法有多種改良B-Lynch縫合法，較簡單的一種是子宮切口下方，從子宮后壁進(jìn)針，子宮前壁出針，在子宮底部打結(jié)，左右各一針，較簡單實(shí)用。

晚期產(chǎn)后出血

陰道分娩晚期產(chǎn)后出血的治療行抗感染、診刮、刮出物送檢病理。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血避免診斷刮宮、保守治療成效及少，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入治療等。

失血性休克的處理

建立2～3條靜脈通道，安置尿管，快速補(bǔ)充血容量，提升血壓。原則：先晶體后膠體、快速補(bǔ)充失血量的2倍液體。及時(shí)輸血，補(bǔ)充失血量的1/3～2/3，輸全血量：液體量=1：3，每輸全血3000ml，補(bǔ)充1g鈣，糾正酸中毒。

產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的指證。胎肩娩出后立即應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。出血量達(dá)200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理，高度重視產(chǎn)后2小時(shí)觀察。特別警惕識(shí)別失血性休克的征象，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。合理應(yīng)用藥物及手術(shù)方法積極處理產(chǎn)后出血，但效果不佳卻出血量多于3000ml并血源無保障時(shí)應(yīng)行急診子宮切除。