外傷性脾破裂18例治療體會

摘要 目的：探討外傷性脾破裂的診斷和治療。方法：分析18例外傷性脾破裂患者的診治過程。結果：18例患者均得到及時確診和治療，手術17例，1例保守治療失敗后中轉手術。18例均搶救成功治愈出院。結論：腹部閉合性脾外傷應綜合分析癥狀，詳細詢問病史，仔細反復檢查B超CT及腹穿，治療上首先建立快速有效的輸液通路，及時抗休克，及時手術切除脾破裂是安全有效的止血措施。

關鍵詞 脾破裂 脾切除術 出血

脾臟是人體最大的免疫器官，是血供非常豐富而質脆的實質性器官。外傷、暴力等因素易致脾破裂而致大出血，危及生命，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占第1位，20%～40%。隨著交通事故的增加，外傷性脾破裂的發生率逐漸上升，2006年6月～2012年6月收治脾破裂患者18例，現將救治過程總結分析如下。

臨床資料

本組患者18例，男16例，女2例，年齡28～72歲，平均41歲；病程2小時內12例，2～12小時3例，12小時以上3例，其中2例達5天和29天。入院時休克5例，出血量超過1200ml 9例，＜800ml 9例。

致傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，鈍物擊傷5例。

損傷部位及程度：脾上極裂傷5例，脾下極裂傷7例，脾膈面傷4例，包膜下出血2例。根據裂傷長度、深度及范圍按李廣華教授提出的4度分類法分類［1］：①Ⅰ度：單個淺裂傷，深度＜1cm、長度＜5cm，3例；②Ⅱ度：單個的深裂傷，深度＞1cm、長度＞5cm但未裂及脾門，9例；③Ⅲ度：星狀破裂，部分脾組織已離斷；④Ⅳ度：脾組織廣泛挫裂傷，脾門區裂傷，或脾蒂斷裂。

合并傷：兩例合并左胸部肋骨骨折。

治療情況：本組18例患者，均通過手術行脾切除術，其中1例經保守治療48小時后中轉手術。

并發癥：本組發生術后并發癥6例，其中發熱4例，術后脾窩出血1例，消化道出血1例，均經過保守治療而痊愈。無死亡病例。

討 論

外傷性脾破裂的診斷：脾臟是腹腔實質性器官，在閉合性腹部損傷中脾損傷占首位，近40%，脾損傷主要表現是內出血和腹膜刺激癥，如早期外傷后即出現明顯癥狀，即表明病情嚴重、出血速度快、出血量大，結合輔助檢查，一般診斷不難，而部分患者早期癥狀不典型或輕微，這時應仔細詢問病史，認真檢查分析受傷部位，結合各項檢查，做出綜合判斷。B超檢查無創、簡便且分辨率高，應列為首選檢查方法。CT檢查有很大價值，目前CT基層醫院已普及且準確率很高，已成為診斷脾破裂的“金標準”。腹腔穿刺簡便易行，陽性率高達90%。如果B超、CT、腹腔穿刺聯合應用正確率可達98%以上。其他檢查如血常規檢查臨床意義不大，參考價值有限。如患者左上腹外傷后出現休克表現且腹穿抽出不凝血液，應高度懷疑有脾破裂可能。但一些臨床表現不典型或伴有合并傷，腹穿又陰性者，可能造成漏診和誤診，其中本組病例中有兩例遲發性脾破裂患者，傷時未明確診斷，直至傷后5天和29天出現癥狀時才得以明確診斷。因此體會，左上腹或左下胸部外傷者，一定要詳細詢問病史，仔細檢查，反復多部位腹腔穿刺，必要時行腹腔灌洗，在抗休克的同時行B超和CT檢查，及時發現腹腔內其他臟器損傷等合并癥。

外傷性脾破裂的補液輸血：外傷性脾破裂出血量大，極易引起失血性休克而死亡，盡快恢復有效循環血量是搶救成功的第1步。要求：①盡快建立1～2條靜脈通道，以頸靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈為佳。②快速輸液，應根據生命體征估算出血量，休克患者估算失血量1200ml，因此應快速補液1500ml以上液體，紅細胞懸液2U以上。補液成分以平衡液及0.9%氯化鈉溶液為主，再輔以膠體羥乙基淀粉，補液時注意晶體膠體一般1～2∶1，應用羥乙基淀粉一般不超過1000ml，原則是先晶后膠、先鹽后糖。③輸血脾破裂患者術前如果生命體征穩定，可不輸血，如果有休克表現或血壓不穩定，則在補液的同時應予以輸注紅細胞懸液2U以上，術中在排除無合并其他臟器損傷后，可采用自體血回輸，這樣既經濟又避免了輸血相關并發癥的發生，術后可根據紅細胞及血紅蛋白水平可多次輸血。

止血：隨著脾臟免疫功能研究的深入，脾破裂患者的各種保脾治療方案也日益受到外科醫生的重視，以前“留之無用、切除有益”的觀點已徹底被摒棄。目前的觀點是：在條件允許的情況下，盡量保留脾臟，特別是兒童。根據李廣華教授提出的分級，Ⅰ級脾損傷和包膜下血腫，可采取保守治療，但應嚴密監測生命體征。Ⅱ級以上脾損傷往往出血量大，難以自止，手術是最有效的止血方法，包括脾切除、脾修補、脾部分切除術等，其中脾切除術止血效果最為確切。本組病例中筆者全部采取脾切除術，均取得良好療效。在手術操作中，關鍵環節是充分顯露脾臟，控制出血，查明傷情，如果術中還有活動性出血，應首先于胰腺上緣將脾血管按壓在脊柱上，或抓住脾蒂，先控制住出血，再逐步游離脾周韌帶。脾蒂斷端血管結扎要可靠。在處理脾蒂時注意不要損傷胰腺尾部。

合并傷處理：對于診斷有多發傷的患者，其急救處理應將維持呼吸道通暢放在首位，必要時氣管切開，以避免窒息，如有危及生命的合并傷如張力性氣胸應先處理，其次為休克復蘇及腦損傷、胸部損傷的處理，腹部探查要仔細認真，避免遺漏腹部其他臟器損傷。

外傷性脾破裂是腹部損傷中常見病，處理不當會給患者帶來嚴重后果，所以應根據術中情況采取各種相應的手術方式，尤其在休克、腹腔大出血時，應果斷采取脾切除術，在全身條件允許時，尤其是4歲以下兒童，要盡量保留脾臟，迫不得已時行自體脾片移植。總之，既能控制外傷性脾破裂出血，又能維持脾臟功能的手術是當今脾臟外傷治療的方向。為使外傷性脾破裂的救治達到最佳療效，應把握術前、術中、術后3個重要環節。要做到以下幾點：①早期及時診斷；②迅速糾正休克；③縮短術前準備時間；④術中迅速可靠止血；⑤術后嚴密觀察生命體征及腹腔引流情況；⑥處理好合并癥。

參考文獻

1 李廣華，金玉琳.脾損傷的分類及治療方法的選擇.實用外科雜志，1992，12（10）：509-510.