腹腔鏡下結直腸手術分析和討論

關鍵詞 結腸切除術 腹腔鏡手術 討論

結直腸癌是常見惡性腫瘤病的一種，近年來呈多發態勢，根治術后5年生存率保持在60%～70%。公開資料顯示，自上世紀80年代腹腔鏡膽囊切除術在臨床上取得成功以來，腹腔鏡技術就已廣泛應用于結直腸手術上。手術范圍無論是結腸造口術，還是結腸段大部切除術都獲得了成功。并且腹腔鏡結直腸手術創傷小、恢復快，是腹腔鏡消化道外科中較為成熟的手術方法，翻閱了國內多家醫院和多個醫療團隊的學術成果，并根據臨床經驗認為，其安全性和可操作性較好。

腹腔鏡下結直腸手術特點明顯，它創傷小，術后的腸道功能恢復快，并且住院時間大大縮短。根據目前淋巴結清除范圍、術后傷口癌細胞轉移率、短期復發率、生存率等各項指標分析，和傳統的開腹手術差別不大，但推廣上仍然有一些不利的因素。

適應證與禁忌證

腹腔鏡結直腸手術適應證一般有以下幾類：分別為良惡性結直腸疾病全結腸切除；結直腸切除、結腸切除和吻合；直腸脫垂固定；腸穿孔修補；乙狀結腸扭轉固定；結腸假性梗阻造口；腸造口或造口關閉等。絕對禁忌證：急診手術；中毒性巨結腸；腹膜炎、腹腔內感染；重要臟器功能不全，腫瘤巨大或侵及附近器官或引起梗阻。相對禁忌證包括：既往的腹腔內手術史，腹內廣泛粘連；出血傾；腹外疝。當然，隨著臨床經驗和醫療器械的進步和發展，不排除一些當前的禁忌證轉化成為適應證。

手術方式

從單純腹腔鏡結直腸手術到手助腹腔鏡結直腸手術，這是腹腔鏡結直腸切除術經歷的兩個階段，當前臨床上使用的諸多醫療器械像超聲刀、結腸內鏡、術中超聲以及三維CT等等，均可以用于該項手術，借助器械可以有效確定結直腸病變范圍，從而使手術更可靠、準確。需要說明的是，由依靠氣腹發展到非氣腹腹腔鏡手術，技術上已經較為成熟。如果在手術時，發現發現腹內臟器粘連較為嚴重、腫瘤巨大與周圍結構浸潤明顯，要冷靜處理，一般采取轉為開腹手術。

遵循原則

腹腔鏡結直腸腫瘤手術須遵循開腹手術的根治原則，如強調腫瘤及周圍組織的整塊切除而非部分；非接觸原則等等。對患者的遠期隨訪后，認為在局部復發率和5年生存率上與傳統手術差別不大。就國內而言，直腸癌病癥的發生，多在直腸中下部分，所以，根治術應該遵循TME的法則：直視下在骶前間隙進行銳性分離；需要切除檢查的局部淋巴結的數量不得低于12枚，或者不能低于16枚，否則的話，不容易檢查或者確定區域淋巴結浸潤情況。要注意盆筋膜臟層保持完整不被破壞；腫瘤遠端的直腸系膜要切除的話，不得少于5cm，從長度上來看，至少應該距離腫瘤邊緣不少于2cm。

并發癥

此類手術的并發癥主要有兩方面：一類是和穿刺套管針和氣腹相關的腹腔鏡手術特有的并發癥。另一類則是和傳統手術類似，一般稱其為腹腔鏡手術一般并發癥，通常為術后吻合口瘺、狹窄和盆腔感染。術中臟器、血管、神經的破壞和受損，下肢深靜脈炎，血栓容易形成，此外，注入肺部感染及肺梗塞，尿潴留，甚至性功能障礙等等都要注意。

美國一家醫學研究項目對233例結腸、直腸癌腹腔鏡手術進行了分析，同時，將其和145例開放手術的clasicc臨床對照分析討論，該項研究表明，腹腔鏡組術中和術后并發癥的發生率分別達到9%和34%，而開腹組分別為10%和33%，這兩組數據相較而言，幾乎無差別。報道顯示，腹腔鏡結直腸癌切除手術的死亡率約0.98%，一般是因為全身合并癥導致，并非手術本身，與此相對應的是開腹手術死亡率為平均達到4%，這應該和腹腔鏡結直腸手術患者的選擇有較大的關系。腹腔鏡直腸癌手術中并發癥發生率132%，術后1個月內并發癥發生率366%。腹腔鏡結腸癌手術中并發癥率87%，術后1個月內并發癥率259%；小腸梗阻和切口持續感染是腹腔鏡直腸癌術后3個月內最常見的并發癥。

近年來穿刺置管引起的并發癥正逐步下降，而戳孔部位切口種植爭議較大。國外研究曾經表明腹腔鏡切口種植率平均3%～4%，引起切口種植的機制主要有：CO2沿Trocar的泄漏；術中醫療器械黏附腫瘤細胞切口感染；Trocar處切口損傷；脫落的腫瘤細胞直接種植；腫瘤細胞氣霧化作用，和氣體對機體內環鏡的影響；目前認為原因更多地和術中操作以及各類器械的因素有較大的影響，因此，如果醫師在手術過程中能夠在術中自腹腔切口取出樣本時，有效注意保護切口，則切口種植的發生率將明顯降低。此外，還有人工氣腹對細胞免疫的多重影響，再就是血行播散也會對其產生影響。

效 果

腹腔鏡手術效果可以分近期和遠期來講，遠期效果則主要體現為對生存率和復發情況的作用上，近期效果的主要表現最明顯的是住院時間明顯縮短，并且在胃腸道功能恢復上效果也較好，同時，患者心肺疾病并發癥相對傳統開腹術也較少。澳大利亞學者朗德對167例腹腔鏡下行左半結腸癌手術患者進行了為期5年的生存率調查，顯示5年生存率分別為845%、608%和74%，這個數字和接受開腹手術5年生存率相當。KIijd的研究表明，TNM Ⅰ～Ⅳ期的結直腸癌患者的腹腔鏡手術5年生存率，分別為725%、588%、5345%、0%，而對應的行開腹術患者的的生存率分別75%、634%、484%、84%，從結果來看，兩類手術結果不相上下。但腹腔鏡結直腸手術創傷小的特點，可以顯著地減緩患者的病痛，患者接受起來也比較滿意，并且住院時間較短。

此外，腹腔鏡結直腸切除術在實際推廣上并不特別理想，由于腹腔鏡結直腸切除技術比較復雜，操作起來困難較多，再者高額的手術費用對患者負擔較大，所以，中西部地區醫院尤其是廣大縣級醫院在開展此類手術上還是有諸多困難。

參考文獻

1 鄭民華.腹腔鏡結直腸癌手術的現狀和未來［J］.腫瘤學雜志，2009，2：98-100.

2 皮爾地瓦斯，克力木.腹腔鏡下結直腸癌切除術新進展［J］.新疆醫學，2007，1.