腹腔鏡下結直腸手術的臨床分析

摘要 目的：探討腹腔鏡下結直腸手術的方法，總結臨床經驗以提高手術操作技能。方法：收治行腹腔鏡下結直腸手術患者62例，回顧性分析資料。結果：62例患者手術均獲成功，其中術中開腹5例；術中平均出血量105ml；腹腔鏡下手術平均時間184分鐘，其中良性疾病平均116分鐘；患者術后1～3天陸續(xù)下床活動；術后胃腸道恢復功能的平均時間53小時，其中良性疾病43小時；術后平均住院12天，其中惡性疾病14天，良性疾病8天；所有患者未發(fā)生術中大出血、術后吻合口漏，切口感染者3例；隨訪1年，1例結直腸癌患者于吻合口處復發(fā)。結論：腹腔鏡下結直腸手術的創(chuàng)傷小，患者康復快，療效好。

關鍵詞 腹腔鏡 結直腸手術 臨床分析

近年來，隨著醫(yī)療技術的提高和器械的迅速發(fā)展，腹腔鏡下手術已廣泛應用于治療各種結直腸疾病。腹腔鏡下結直腸手術具有術后腸道功能恢復快、創(chuàng)傷小、住院時間短及疤痕小等優(yōu)點［１］，深受廣大醫(yī)護人員的喜愛。

資料與方法

2009年8月～2011年6月收治行腹腔鏡下結直腸手術患者62例，男36例，女26例；年齡34～72歲。其中結直腸良性疾病19例包括結直腸腺瘤9例，結直腸息肉7例，先天性巨結腸2例，潰瘍性結腸炎1例；惡性病變33例包括升結腸癌7例，橫結腸癌5例，乙狀結腸癌4例，降結腸癌及盲腸癌各2例，直腸癌13例，術前均得到病理證實，Dukes分期中A期6例，B期16例，C1期2例，C2期4例，D期1例。

手術適應證與禁忌證：手術適應證包括：各種結直腸良、惡性疾病需切除全結腸；結腸吻合及結直腸切除；直腸脫垂及乙狀結腸扭轉固定；腸造口或關閉造口；腸穿孔需修補；結腸假性梗阻造口；腹會陰聯(lián)合切除術后放置盆腔引流管；直腸腫瘤取直腸后的淋巴結來確定腫瘤分期等。禁忌證如下：腹膜炎及腹腔內感染；急診手術；中毒性巨結腸；腫瘤巨大引起梗阻或侵犯鄰近器官；重要臟器功能不全，不能耐受麻醉；孕婦；腹內廣泛粘連；出血傾向；腹外疝；結腸解剖異常等等。值得注意的是隨著手術經驗和器材發(fā)展，某些禁忌證也可變成適應證。

腹腔鏡下結直腸手術方法［2］：全麻下患者取截石位即頭低腳高，建立氣腹，臍下留置觀察孔，左、右麥氏點和左、右鎖骨中線留置操作孔（需要根據結直腸病變部位而確定），在上述孔中放入腹腔鏡、操作鉗及超聲刀。探查腹腔內臟器以確定腹內臟器有無轉移病灶及腹腔種植，結合術中腹腔鏡明確病變的具體部位。于腫瘤近端放一棉帶將腸管及其系膜炸緊，之后使用超聲刀把后腹膜及腸系膜切開，小心分離腸系膜下血管直至根部，鈦夾夾閉血管，再用不可吸收4號、7號絲線把近端血管結扎兩次。結腸（橫、升、降結腸）腫瘤者把游離系膜解剖后，用切割閉合器于距離腫瘤遠端約10cm處切斷腸管，再于下腹作3～5cm長的麥氏切口，將斷離腸段提出，在腹外將距離腫瘤近端10cm處的病變腸段切除，然后拖出腹腔內的遠端腸管，使之與近端腸管吻合。乙狀結腸癌和直腸癌應在距離腫瘤上端約15cm處用超聲刀細心將乙狀結腸系膜分離至腸系膜下血管處，之后切斷，再用超聲刀行盆腔銳性解剖清掃，保護雙側的輸尿管；通過直腸后間隙，在骶前筋膜的前方在腹腔鏡直視下使用超聲刀進行銳性分離達腫瘤下端5cm處，并且要保留自主神經叢。若腫瘤下緣距離肛門緣5～10cm，循盆筋膜壁層及臟層界面，于自主神經的內側做銳性解剖，小骨盆內的銳性解剖清掃距離腫瘤遠端5cm的全部直腸系膜組織，即全系膜切除術（TME），于提肛肌上保留2～5cm的腸段并用吻合器把結、直腸吻合。若腫瘤下緣距離肛門緣不足5cm，則行腹會陰切除，并在腫瘤上方15cm處將腸管切斷，把近端腸管拖出至左下腹進行造瘺。

結 果

本組62例患者手術均獲成功，其中術中開腹5例，是由于惡性腫瘤浸潤廣泛致使腹腔鏡下手術困難，其中升結腸癌及盲腸癌各1例，直腸癌3例；術中平均出血量105ml；腹腔鏡下手術平均時間184分鐘，其中良性疾病平均116分鐘；患者術后1～3天陸續(xù)下床活動；術后胃腸道恢復功能的平均時間53小時，其中良性疾病43小時；術后平均住院12天，其中惡性疾病14天，良性疾病8天；所有患者未發(fā)生術中大出血、術后吻合口漏，切口感染3例；隨訪1年，1例結直腸癌患者于吻合口處復發(fā)。

討 論

優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，使用超聲刀使手術過程中出血少；手術視野廣且鏡頭具有放大作用，狹小操作空間可使顯露效果佳；術后發(fā)生腸粘連的機率小，胃腸道功能恢復快。

注意事項［3］：術前做好腸道準備工作；掌握腫瘤根治的要點；初學者要根據術中情況適時中轉開腹；預防周圍鄰近器官損傷。

遵循原則：腹腔鏡下結直腸手術也應遵循傳統(tǒng)開腹手術的根治原則。包括強調周圍組織連腫瘤的整塊切除；腫瘤切除操作遵循非接觸原則；切緣范圍要足夠；徹底的淋巴結清除。腹腔鏡直腸癌根治術應遵循TME原則。

并發(fā)癥：主要分2類，一類類似傳統(tǒng)手術如術中器官、血管及神經損傷，術后發(fā)生吻合口瘺及狹窄，下肢深靜脈血栓形成，盆腔感染，肺部感染、肺梗塞，尿潴留等；另一類是與氣腹和穿刺套管針相關的腹腔鏡手術特有并發(fā)癥，隨著手術經驗積累，穿刺、置管導致的并發(fā)癥逐漸減少。因此，在手術操作中應該積極總結經驗教訓，提高手術技能，以避免發(fā)生并發(fā)癥。

參考文獻

1 任鵬，周克儉.腹腔鏡下的結直腸手術［J］.中國現代普通外科進展，2009，12（6）：520-521.

2 龐典付，張克難，等.腹腔鏡結直腸手術56例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12（3）：215-216.

3 鄭曉風，林衛(wèi)紅，等.腹腔鏡結直腸腫瘤切除術36例報告［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：364.