凝血與纖溶系統水平在產科DIC中的臨床研究

摘要 目的：探討凝血與纖溶系統在產科DIC中的臨床應用。方法：對100例健康孕婦（對照組）和搶救的31例DIC患者（DIC組）的凝血檢測結果進行比較。結果：DIC組產婦在產前狀態時就有各種凝血時間延長，FIB降低，D-D升高；并隨著DIC的發展產后檢測各種凝血時間進一步延長，FIB降低，D-D升高，3P試驗（+）。結論：對孕婦凝血功能及纖溶系統水平檢測是DIC診斷的重要指標，結合DIC臨床特點盡早做出診斷，及早處理，搶救母嬰生命。

關鍵詞 產科DIC 凝血及纖溶系統 早期診斷

彌散性血管內凝血（DIC）是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性全身性血栓-出血綜合征，其特點是體內凝血和抗凝機制失衡，導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發性纖溶亢進［1］。產科DIC疾病是指由于產科因素所引發的微循環內廣泛性形成微血栓，造成血小板數量減少，消耗了凝血因子，發生繼發性纖溶亢進，最后導致大量出血不止。其發生率在007%～014%［2］，產婦的DIC發生多起病較急，發展迅猛，治療十分棘手，目前被認為是產科病死率最高的并發癥之一，母嬰都存在死亡的危險［3，4］。早期診斷并采取有效的治療措施為搶救生命贏得時間，是搶救成功的關鍵。本文就DIC患者凝血及纖溶系統在產科DIC早期診斷中的應用做一探討。

資料與方法

一般資料：2003年1月～2012年6月收治搶救的DIC患者31例，作為DIC組，年齡22～36歲，初產婦14例，經產婦17例，孕周35～42周。其中重度子癇前期11例，產后出血9例，羊水栓塞6例，胎盤早剝3例，前置胎盤2例。同時隨機選取健康孕產婦100例作為對照組，年齡21～34歲，初產婦69例，經產婦31例，孕周36～41周。

DIC診斷標準：采用1987年首屆中華血液學會提出DIC診斷標準（修正案）［5］的實驗室檢查，有下列三項或以上異常者診斷為DIC：①血小板＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原＜15g/L或進行性下降，或＞40g/L；③3P試驗陽性或血漿纖維蛋白（原）降解產物（FDP）＞20mg/L；④凝血酶原時間（PT）縮短或延長3秒以上或動態變化或激活的部分凝血活酶時間縮短或延長10秒以上；⑤優球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原降低。

方法：對就診的100名健康孕產婦的凝血與纖溶系統進行產前檢測，同時對31例發生DIC的產婦的凝血及纖溶系統進行產前和產后的檢測分析。

檢測內容：包括凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）；D-二聚體（D-D）、纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物（FDP）、3P試驗。

臨床表現：以嚴重的陰道出血或手術創面出血、休克為主要臨床表現。

統計學處理：應用SPSS140統計軟件進行數據處理分析。所有的計量單位均以X±S表示，組間比較采用t檢驗，P＜005表示差異有統計學意義。

結 果

31例發生DIC產婦經過吸氧、成分輸血、補液等積極搶救治療，全部搶救成功，觀察DIC組與對照組凝血與纖溶系統水平檢測結果。見表1。

對照組健康孕產婦中發生產后出血6例，產后出血量為2383±608ml；DIC組發生DIC患者9例的產后出血量為2777±51003ml，兩組比較無明顯差異（t=136，P＞005），但對照組孕產婦均未發生DIC。

討 論

健康生理狀態下，纖溶和抗纖溶、凝血和抗凝血處于動態平衡。孕婦在妊娠期間，由于其生理特性而導致體內激素水平不可避免地發生一些變化，尤其是在妊娠晚期，孕婦的血液呈生理性高凝狀態［6］，防止生產過程中出血過多，但也加速了血管內凝血。妊娠期凝血系統的變化，既有生理保護機制，又有誘發DIC的高危因素。

產科DIC發病急驟，病情復雜，必須強調早期診斷，才能贏得搶救時間，提高治愈率。用于診斷和評估DIC的檢驗需反映止血機能的變化和與潛在病變的重要特性。實驗室檢查是診斷DIC的必備條件［7］，3P試驗、FDP測定曾經是診斷DIC的常用實驗室檢查手段，但特異性不高。D-二聚體是繼發性纖溶亢進的分子標志物［8］，較PT、PLT、APTT等消耗異常出現的早，在DIC早期就有較高的陽性率。被視為DIC診斷的首選分子標志［9］。本組研究結果顯示在產前狀態凝血各項指標中，DIC組DIC患者較對照組健康孕產婦均縮短（P＜005），表明DIC組處于異常高凝狀態，且隨著DIC的發展，產后狀態DIC組各凝血時間進一步延長，FIB進一步降低，D-二聚體升高更多，3P試驗（+），說明發生DIC后大量消耗了凝血因子，血液呈低凝狀態，并繼發了纖溶亢進；同時本研究結果證實了聯合檢測D-二聚體、APTT、FIB和TT是早期診斷DIC的重要實驗室指標［10］。

另外本研究中，DIC組及對照組中均有產后出血病例，兩組出血量比較，差異無統計學意義（P＞005）。DIC組產后出血患者繼發了DIC，但對照組產后出血患者未發生DIC，提示產后出血量與DIC的發生并無直接相關關系，暫不能作為診斷DIC的指標。但本組研究中由于對照組產后出血患者未檢測產后凝血及纖溶系統的變化，不能排除是否已發生了DIC，可能因及時搶救處理阻斷了DIC的發生步驟；或者與本研究病例太少有關，我們將在以后的研究中進行大樣本的進一步探討。

綜上所述，檢測孕產婦體內的血小板，TT，APTT和凝血酶原時間（PT），D-二聚體，3P試驗等，可有效指導臨床DIC的診斷和治療；產后出血是DIC發生的一個重要誘因，對于產后出血患者應提高警惕，考慮到DIC可能，決不能等待檢驗結果再處理，應實驗室檢查與搶救同時進行，以免延誤病情。

參考文獻

1 林列坤，關廣雄，李惠芳，等.D-二聚體定量檢測及在DIC診斷中的作用［J］.實用醫技雜志，2005，12（3）：548-549.

2 胡理明，林曉華，陳萍，等.產科彌散性血管內凝血19例診斷分析［J］.診斷學，2007，6（2）：157-158.

3 付鋼鋒.超小劑量肝素皮下注射治療產科DIC20例效果觀察［J］.山東醫藥，2007，47（33）：126-127.

4 雷春榮.產科彌漫性血管內凝血的搶救（附18例報告）［J］.咸寧醫學院學報，2009，23（2）：135-136.

5 第7屆全國血栓與止血學術會議.DIC診斷標準［J］.中華血液學雜志，2001，21（3）：210-213.

6 王振義.栓與止血［M］.上海：上海科學技術出版社，1988：307-308.

7 顏存糧，彭黎明.彌散性血管內凝血實驗診斷的系統評價［J］.中華檢驗醫學雜志，2003，26（11）：686-690.

8 劉榮梅，馮仰伯.急性腦梗死患者血漿D-二聚體和纖維蛋白元水平變化觀察分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010（8）：1198-1199.

9 張威，程大衛.動態檢測SFMC P選擇素和D-二聚體在DIC診斷中的臨床意義［J］.蘇州醫學院學報，2001，21（3）：281-284.

10 劉國勛，李杰，凌光鑫，等.血漿D-二聚體定量診斷DIC的臨床評價［J］.中國實驗診斷學雜志，1997，1（1）：26-28.